Полость перикарда сердца: что это, причины и виды перикардитов

Перикардит — это воспалительное заболевание наружной оболочки сердца (перикарда), имеющее инфекционный или неинфекционный характер.

Эта патология возникает как осложнение при различных органических поражениях или на фоне полученных травм, а также может быть проявлением некоторых аутоиммунных заболеваний.

Перикардит может быть причиной развития смертельно опасных осложнений, таких, как тампонада сердца (сдавление сердца нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда), сердечная недостаточность!

С точки зрения анатомии, перикард представляет собой двуслойный мешок, защищающий сердце от внешних воздействий. Внутренний и наружный слои (листки) перикарда состоят из ткани, пронизанной нервными окончаниями, а также кровеносными и лимфатическими сосудами.

«Смазкой», способствующей нормальной работе сердца, выступает незначительное количество серозной жидкости в полости перикарда.

Причины воспаления перикарда

Перикардиты сердца делятся на инфекционные и неинфекционные:

Инфекционные:

Неинфекционные:

В случае неясной этиологии заболевания принято говорить об идиопатическом перикардите.

Виды и симптомы перикардитов

Экссудативный перикардит (выпотной перикардит)

Воспаление перикарда сопровождается накоплением жидкости (экссудата) внутри сердечной сумки. В норме этой жидкости должно быть 15-50 мл, а при выпотном перикардите может скопиться 500 мл и более.

Чем больше выпот в полости перикарда, тем сильнее сдавливается и теряет работоспособность сердце, вплоть до полной остановки кровообращения. При худшем варианте развития болезни велика вероятность смерти пациента.

Симптомы экссудативного перикардита: одышка, акроцианоз, боли в груди, тахикардия, набухание шейных вен, пониженное АД.

Острый перикардит

Острый перикардит развивается на фоне инфекционного поражения, а еще может быть осложнением таких недугов, как сепсис, туберкулез, ревматизм и др. Воспалительный процесс охватывает наружный и внутренний листки перикарда. Начальные стадии заболевания обычно проходят без дополнительного выделения экссудата (сухой перикардит), но в дальнейшем приводят к экссудативной форме.

Симптомы острого перикардита: повышение температуры, боли в области сердца.

Если острый перикардит не начать своевременно лечить, процесс может перейти в хроническую форму, для которой характерны утолщение листков перикарда и в дальнейшем их слипание («склеивание»).

Констриктивный перикардит

Данная форма заболевания обычно возникает как осложнение острого перикардита, экссудативного перикардита. Нередко развивается на фоне болезней крови или почек, туберкулеза, ревматизма или травм.

При констриктивном перикардите (его еще называют сдавливающим, слипчивым) два листка сердечной сумки склеиваются между собой. Это приводит к нарушению нормальной работы сердца. Иногда в утолщенном перикарде начинают скапливаться кристаллы кальция, происходит известкование (явление, известное как «панцирное сердце»).

Симптомы констриктивного перикардита: недуг длительное время может протекать без болей. У больного отмечаются набухшие вены на шее, снижено АД, имеются признаки сердечной недостаточности (отеки ног, асцит).

Травматический перикардит

Данная форма перикардита возникает при различных повреждениях грудной клетки в области сердца (огнестрельное или ножевое ранение, тупая травма и др.).

Симптомы травматического перикардита: различные боли в области сердца, возможно одышка.

Гнойный перикардит

Острый гнойный перикардит может быть осложнением кардиохирургических операций, а также травматического перикардита. Но наиболее частыми причинами являются инфекции, вызванные, прежде всего, золотистым стафилококком.

При гнойной форме болезни в полости сердечной сумки быстро скапливается гнойный экссудат.

Симптомы гнойного перикардита: явные признаки интоксикации, озноб, лихорадка, одышка, боли в области сердца.

Неспецифический перикардит

Этот вид перикардита обычно развивается на фоне аллергического или инфекционного процесса в организме и протекает в сухой форме. Его рецидивы зачастую происходят одновременно с инфекционными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ). Во время ремиссии никак себя не проявляет.

Симптомы перикардита неспецифической формы: повышение температуры, боли в области сердца, через стетоскоп слышны шумы трения перикарда.

Фибринозный перикардит

Данный вид заболевания чаще возникает у детей и подростков (обычно на фоне ревматизма). Фибринозный перикардит (или сухой перикардит) характеризуется тем, что жидкость из сердечной сумки пропадает полностью. Без необходимой смазки миокард при сокращениях постоянно касается стенки сердечной сумки, что затрудняет сердечную работу.

• Симптомы фибринозного перикардита: сильные боли колющего, ноющего или давящего характера в области сердца.
• Как мы видим, несмотря на разнообразие клинических форм, имеются общие симптомы перикардита: локализация боли в области сердца, одышка.
• При появлении этих симптомов следует срочно обратиться к кардиологу.

Диагностика перикардита

Для постановки диагноза после осмотра пациента и сбора анамнеза врачом обычно назначаются:

Лечение перикардита

Немедикаментозное лечение перикардита сердца (при легких формах) направлено на общее оздоровление организма:

• Постельный режим (при необходимости);
• снижение физнагрузки;
• ограничение жидкости, солей натрия (при необходимости).

Фармакотерапия при перикардитах сердца:

• Антибиотики — при инфекциях;
• противовирусные средства — при вирусной природе недуга;
• антимикотические препараты — при грибковом происхождении перикардита;
• нестероидные противовоспалительные средства — в целях обезболивания, снятия воспаления;
• глюкокортикоидные препараты — также для борьбы с воспалительным процессом (по показаниям);
• диуретики — для выведения избытка жидкости (по показаниям).

Хирургическое лечение перикардита:

• Пункция перикарда с эвакуацией жидкости (при высокой вероятности развития тампонады сердца, при тампонаде сердца);
• полное или частичное удаление листков перикарда (при хроническом перикардите, констриктивном перикардите).

Профилактика перикардита сердца

Значительно уменьшает риск развития воспалений сердечной сумки своевременная диагностика перикардита и лечение заболеваний, способных вовлечь этот орган в патологический процесс.

Источник: https://www.mediccity.ru/directions/649

Перикардит — что это за болезнь?

Перикардит — это воспаление перикарда, наружной защитной оболочки сердца. Заболевание встречается как осложнение инфекционных болезней у детей и взрослых. Термин «перикардит сердца» является тавтологией, не употребляется в медицине.

Функции перикарда

Для тех, кто мало знаком с анатомией, напомним, что наш «главный мотор» состоит из трех слоев:

• самый внутренний — эндокард, выстилает полости сердца, образует клапанный аппарат;
• средний — миокард, мышца, обеспечивающая достаточную сократительную способность к выбросу крови;
• наружный — перикард, служит для защиты сердца и крупных сосудов, главный механизм перикардита. Он представляет собой полость или щель между двумя листками. Ее называют «околосердечной сумкой».

Перикардиальная полость в норме содержит до 30 мл светлой жидкости, которая облегчает скользящие движения сердца при сокращении. Она создает дополнительное пространство для растяжения при наполнении кровью, но, не смотря на высокую плотность, может не выдержать быстрого чрезмерного растяжения и разорваться.

Наполнение сумки кровью в объеме 200 мл опасно для жизни больного, потому что это вызывает сдавление сердца и сосудов, резкое уменьшение сердечного выброса. Наступает летальный исход от состояния, называемого тампонадой сердца.

Как возникает перикардит?

Главная причина перикардита — это инфекция, попавшая в полость околосердечной сумки.

• В половине случаев болезнь вызвана ревматизмом.
• На втором месте — туберкулез (около шести %).
• Прочие инфекции — тифы, дизентерия, сифилис, туляремия, корь, менингит, рожа, холера, ангина.
• Перикардит может вызвать пневмококк при воспалении легких.
• Менее частые причины: прорастание рака легкого в перикард, поражение при остром лейкозе, переход гнойного процесса с соседних органов (из плевральной полости, поддиафрагмального абсцесса, нагноительных заболеваний, травм позвоночника и ребер).

Исходом действия инфекционных и других причин является накопление в полости перикарда воспаленной или гнойной жидкости, поражение обоих листков сердечной сумки — перикардит.

Виды перикардита

Классификация делит заболевание на острую (длится до полугода) и хроническую формы.

• Острый перикардит — возникает при достаточно сильной инфекции или резком ослаблении организма, при травматическом повреждении листков перикарда во время проникающих ранений. Для него характерно более тяжелое течение. Это зависит от быстрого наполнения околосердечной сумки воспаленной жидкостью и вызываемого нарушения кровообращения.
• Хронический перикардит — имеет длительное течение, характерен для таких инфекций, как ревматизм, туберкулез. При медленном наполнении жидкостью околосердечная сумка может вместить значительное количество, иногда без резкого расстройства кровообращения.

Признаки заболевания проявляются спустя годы

Анатомические различия выделяют:

Перикардиты различают по характеру жидкости (экссудата): фибринозный, серозно-фибринозный, серозный, гнойный, геморрагический (кровянистый), гнилостный.

Перикардит может развиваться без воспалительной реакции, например, гидроперикардит при сердечной недостаточности, снижении функции щитовидной железы характеризуется постепенным накоплением жидкости. В данном случае лечение нуждается в коррекции гормонального состава.

Гемоперикардит с кровью в полости сердечной сумки возникает при ранениях, кровотечениях, болезнях крови, прорастании опухоли.

Клинические проявления

Симптомы перикардита зависят от формы заболевания, вида основной инфекции и экссудата.

Сухой перикардит (фибринозный)

Сухой перикардит чаще всего возникает при ревматизме. Ревматические поражения характерны для детского и юношеского возраста. Встречается в 70 – 80% случаев. Воспалительные изменения появляются у основания сердца (местные) или имеют разлитой характер.

Жидкости между листками перикарда мало, но сама поверхность резко гиперемирована, покрыта отложениями фибрина. Существует термин «ворсинчатое сердце», который говорит о значительных фибринозных отложениях в виде нитей. Кроме перикардита, при ревматизме поражается эндокард (формируются пороки сердца) и миокард.

Имеет хроническое течение, может привести к слипчивому перикардиту.

Фибринозный перикардит развивается в конечной стадии почечной недостаточности.

Характерные жалобы пациентов:

• Боли в области сердца, имеют различный характер (ноющие, давящие, тупые или колющие), боли усиливаются при движении туловища, подъеме головы вверх. Отмечается усиление также при кашле, иногда при проглатывании пищи.
• Лихорадка говорит об очередном обострении ревматизма.
• Перикардит у детей может вызвать икоту — она связана с воспалением, находящегося рядом, диафрагмального нерва.
• Боль может усилиться, если положить руку на область сердца. При этом ладонью ощущается шум трения перикардиальных листков. Он прослушивается врачом при аускультации.

Типичны жалобы на боли в области сердца

Экссудативная форма

Для этой формы заболевания характерно накопление в полости перикарда большого количества жидкости, богатой белком, содержащей лейкоциты, эритроциты, фибрин.

• Боли при экссудативном перикардите напоминают стенокардитические, потому что располагаются за грудиной, отдают в левую руку и лопатку. Носят интенсивный, резкий характер.
• Возможен приступ икоты.
• При значительном накоплении жидкости из-за сдавления пищевода происходит затруднение глотания.
• Резкая одышка и синюшный оттенок лица, пальцев.
• Длительный период повышения температуры.
• У детей и подростков при перикардите наблюдается выпячивание передней грудной стенки, сглаживание межреберных промежутков.

При пальпации отмечается увеличение печени (застой венозной крови), набухание шейных вен.

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит встречается значительно реже других форм. Он относится к экссудативному типу поражения перикарда. Вызывается стафилококковой, стрептококковой и пневмококковой инфекцией.

Является осложнением тяжелого воспаления легких с эмпиемой (гнойником) плевры, общего сепсиса. Считается, что эта форма связана с распространением инфекции по лимфатическим путям.

Дополнительно к описанным симптомам присоединяются:

• расширенные вены на груди;
• ограниченная подвижность нижнего отдела живота;
• резкая болезненность при надавливании на вдохе в области эпигастрия.

Травматический перикардит возникает при ранении грудной клетки с повреждением перикардиальной сумки. Реже ему способствуют прорыв туберкулезной каверны из легких и прорастание раковой опухоли. Эта форма развивается остро, экссудат носит гнойный характер.

Адгезивный перикардит (слипчивый) относится к вялым хроническим формам. Заканчивается утолщением листков перикарда, полным сращением. В результате происходит исчезновение сердечной сумки с нарастанием сердечной недостаточности.

Причиной такого вида воспаления чаще всего являются ревматизм и туберкулез. Возможно «прирастание» сердца к передним или задним ребрам. Констриктивный перикардит — крайнее проявление этого вида воспаления.

Оба листка прорастают фибрином и покрываются отложением кальциевых солей.

Заболевание сначала протекает бессимптомно.

Больные отмечают одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, бледность и отечность лица по утрам (в горизонтальном положении венозный застой нарастает). Типичный признак — снижение пульсовых толчков на вдохе (парадоксальный пульс).

Диагностические признаки

Диагностические методы обследования имеются в терапевтических стационарах:

• В анализе крови наблюдается лейкоцитоз и изменение формулы, ускоренная СОЭ.
• Биохимические пробы показывают рост общего белка. Изменение баланса белковых фракций, ц-реактивного белка, повышение фермента креатинфосфокиназы, печеночных трансаминаз.
• При рентгенологическом исследовании: сухой перикардит не имеет проявлений. Экссудативная форма сопровождается характерным силуэтом сердечной тени (расширение во все стороны напоминает дом с трубой). При слипчивом перикардите определяется «маленькое» округлое сердце, подвижность снижена. При отложении солей кальция картину называют «панцирным сердцем».
• На ЭКГ типичные изменения чаще всего отсутствуют. При остром перикардите возможны инфарктоподобные проявления, это говорит о распространении воспаления с перикарда на переднюю стенку миокарда.
• Фонокардиография позволяет записать шумы сердца. При перикардите она регистрирует посторонние шумы, исходящие не из полости сердца.
• Эхокардиография имеет наибольшие возможности к выявлению жидкости в полости перикарда, утолщения и изменения листков.
• Проводится пункция перикарда с исследованием полученной жидкости, бактериальным посевом.

Вариант экссудативного перикардита с расширением тени сердца

Лечение

Лечить необходимо основное заболевание, приведшее к перикардиту. Пациенту предлагается соблюдение постельного режима и строгой диеты стол №10 с ограничением соли.

Лечение ревматического перикардита обязательно включает применение больших доз салицилатов, гормональную терапию. При перикардитах туберкулезной природы назначаются комбинированные специальные средства в максимальных дозах.

Быстрое нарастание уровня экссудата требует пункции перикарда, откачивания жидкости. Проводится исследование пунктата на чувствительность к антибиотикам с последующим подбором необходимого действующего лечения. В лечение перикардита входит и введение в полость перикарда антибиотиков.

• Обязательно используется консервативное лечение сердечной недостаточности мочегонными препаратами, при хроническом экссудативном процессе назначают слабительные и потогонные средства.
• Хирургическое лечение слипчивого перикардита заключается в удалении части ребер, спаек для обеспечения свободных сокращений сердца.

Лечение такой болезни, как перикардит дает хорошие результаты при своевременной диагностике. В тяжелых случаях возможны только временные вспомогательные меры. Большое значение придается диспансерному наблюдению за пациентами с ревматизмом и туберкулезом. Врачи специалисты (кардиологи, фтизиатры) проводят профилактическое назначение специальных препаратов.

Источник: https://icvtormet.ru/perikardit

Перикардиты

Тактика лечения перикардита

Терапевтическая тактика зависит от клинической формы и этиологической причины.

Независимо от клинической формы и вида перикардита одной из основных задач лечения является купирование болевого синдрома. Для этой цели, а также для уменьшения воспаления используют препараты группы НПВП. Эти препараты имеют схожую эффективность и облегчают боль в груди у 85-90% пациентов в течение нескольких дней.

В случае неэффективности применения препаратов группы НПВП или при наличии выраженного болевого синдрома показаны кортикостероиды перорально.

Однако, применение кортикостероидов для облегчения боли при остром, впервые возникшем перикардите повышает риск развития рецидивирующей формы перикардита.

В связи с этим, следует избегать назначения препаратов этой группы при первом эпизоде перикардита.

Кортикостероиды применяют также при уремическом перикардите и перикардитах при системных коллагенозах. Возможно как системное так и местное введение кортикостероидов(внутриперикардиальное введение триамцинолона).

При крайне выраженных болях используют опиоиды.

• Особенности лечения различных клинических форм перикардитов
  • Тампонада сердца При выраженном выпоте или тампонаде сердца пациентам необходимо проведение неотложного перикардиоцентеза. Основной целью данной манипуляции является удаление скопившейся жидкости. После выполнения перикардиоцентеза возможно оставление дренажа в перикардиальной полости, на срок от 2 до 4 дней. Перикардиоцентез необходимо проводить под контролем эхокардиографии.
    • До проведения перикардиоцентеза пациенту показаны: постельный режим с приподнятым положением ног, что помогает увеличить венозный возврат и кислородотерапия.
    • При необходимости для поддержания внутрисосудистого объёма производят в/в введение плазмы, декстрана или изотонического раствора хлорида натрия .
    • Назначают инотропные препараты ( добутамин ), которые позволяют добиться повышения минутного объема сердца без повышения системного сосудистого сопротивления.
    • Пациент должен находиться под наблюдением кардиологов и кардиохирургов.
  • Хронический рецидивирующий выпотный перикардит В качестве медикаментозной терапии при хроническом рецидивирующем выпотном перикардите используют длительное лечение колхицином ( Колхикум-дисперт ), что позволяет уменьшит частоту рецидивов. Колхицин назначают в дозе 1-2мг/сут в первый день лечения, далее 0.5-1мг/сутки, в течение 3 месяцев. При неэффективности медикаментозного лечения, в качестве хирургического метода лечения применяют чрезкожную баллонную перикардиотомию с создание перикардиального окна. Также возможно создание сообщения между полостью перикарда и плевральной полостью, или между полостью перикарда и перитониальной полостью. Для проведения этих операций используют подгрудинный доступ или производят торакотомию. Обычно эти виды искусственных сообщений используют в лечении рецидивирующих перикардитов злокачественного генеза. Как метод лечения рецидивирующих выпотных перикардитов используется склеротерапия, представляющая собой введение склерозирующих препаратов, таких как тетрациклин или противоопухолевые препараты (антрациклин, блеомицин ) в полость перикарда, через внутриперикардиальный катетер. При выпотных перикардитах уремической или аутоиммунной этиологии показана инстилляция триамцинолона ( Кеналог ) в перикардиальную полость. Внутриперикардиальное введение триамцинолона оказывает выраженный противовоспалительный эффект и позволяет снизить риск системных побочных эффектов. Необходимо проведение терапии, направленной на лечение заболевания вызвавшего перикардит.
  • Констриктивный перикардит Основным методом лечения констриктивного перикардита остаётся хирургическая перикардэктомия, выполняемая в плановом порядке. Для доступа используется срединная стернотомия. Частота послеоперационной летальности составляет приблизительно 1% у пациентов с сердечной недостаточностью 1-2 класса (классификация NYHA-New York Heart Association), 10% среди пациентов с сердечной недостаточностью 3 класса и 46% при сердечной недостаточности 4 класса. В связи с этим прогностически важно оценить до операции степень сердечной недостаточности. На ранних стадиях констриктивного перикардита, при возникновении венозного застоя пациентам назначают диуретики, ограничивают употребление соли и физическую нагрузку. Диуретики используются для уменьшения венозного системного и лёгочного застоя. Однако применение данных препаратов должно проводиться осторожно, так как снижение внутрисосудистого объёма крови ведет к падению минутного объёма сердца. Если, несмотря на лечении диуретиками развиваются периферические отёки, гепатомегалия и асцит, то прибегают к перикардэктомии. При появлении сердечных аритмий или систолической дисфункции желудочка назначают дигоксин ( Дигоксин табл. ). Необходимо проведение терапии, направленной на лечение заболевания вызвавшего перикардит.

   

• Особенности лечения различных видов перикардитов
  • Перикардит вирусной этиологии Лечение вирусных перикардитов направлено на облегчение симптомов, предупреждение осложнений и эрадикацию вирусов. У пациентов с подтверждённой вирусной этиологией используется следующее специфическое лечение:
    • При цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) вводится ЦМВ-гипериммуноглобулин 1 р/день в/в из расчета 4мл/кг на 0,4 и 8 день. Далее из расчета 2 мл/кг на 12 и 16 день.
    • При Коксаки В-вирусном перикардите используется интерферон-альфа в дозе 2.5 миллиона IU/м 2 поверхности тела х 3р/неделю, п/к.
  • Перикардит бактериальной этиологии В случае развития гнойного бактериального перикардита показано неотложное промывание перикардиальной полости посредством дренажа и взятие материала на посев. Обязательно назначат внутривенные антибиотики. Обычно выбирают антибиотики с антистафилококковым спектром ( ванкомицин ( Ванкомицин пор.лиоф.д/ин. , Ванкомицин-Веро ) 1г х 2р/сут или цефтриаксон ( Лендацин , Цефтриаксон пор.д/ин. ) 1-2г х 2р/сут) в комбинации с аминогликозидами ( амикацин ( Амикацина сульфат ) 10 мг/кг 2-3 раза в сутки или гентамицин ( Гентамицина сульфат ) 3-5 мг/кг 3-4 раза в сутки) 3-5 мг/кг 3-4 раза в сутки) с последующим назначение антибиотиков к которым была выявлена чувствительность при посеве флоры.
    1. Помимо этого, антибиотики вводят интраперикардиально(гентамицин).
    2. Частое промывание перикардиальной полости через крупные катетеры с использованием стрепто- и урокиназы может разжижать гнойный экссудат, но наложение хирургического дренажа через подгрудинную перикардиотомию более предпочтительно.
    3. При персистировании инфекции, развитии плотных сращений, и возникновении констриктивного перикардита показана перикардэктомия.
  • Перикардит туберкулёзной этиологии Пациентам с доказанной или вероятной туберкулёзной этологией перикардита назначают противотуберкулёзное лечение. Для лечения используют различные комбинации препаратов и различные сроки лечения (6,9,12 месяцев). Лечение туберкулёзного перикардита может включать изониазид ( Изониазид табл. ) 300мг/сут, рифампицин ( Рифампицин кап. ) 600мг/сут, пиразинамид 15-30мг/кг/сут и этамбутол ( Этамбутол табл. ) 15-25мг/кг/сут. Мета-анализ случаев выпотных и констриктивных форм туберкулёзного перикардита показал, что туберкулостатическое лечение в комбинации со стероидами позволяет сократить смертность и уменьшить количество перикардиоцентезов и перикардэктомий среди пациентов с перикардитом туберкулёзной этиологии. Преднизолон ( Преднизолон табл. ) в комбинации с рифампицином назначают в относительно высоких дозах (1-2мг/кг/сут), так как рифампицин усиливает печёночный метаболизм преднизолона. В этой дозе препарат назначают на 5-7 дней, с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены на 6-8 неделе. Если, несмотря на применение комбинированной терапии развивается констриктивная форма перикардита, то показано проведение перикардэктомии.
  • Перикардит аутоиммунной этиологии Лечение основано на подавлении активности основного аутоиммунного заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм, ревматоидный артрит), а также применении симптоматических препаратов для снятия болевого синдрома. Эффективно внутриперикардиальное введение триамцинолона ( Кеналог ).
  • Перикардит при почечной недостаточности Большинство пациентов с перикардитами, развившимися вследствие уремии быстро отвечают на гемо- или перитонеальный диализ. Это проявляется в исчезновении грудных болей и перикардиального выпота. Во избежание возникновения гемоперикарда гемодиализ проводят без использования гепарина . Для предотвращения гипокалиемии и гипофосфатемии при необходимости подбирают соответствующие корригирующие растворы. Интенсивный диализ обычно приводит к разрешению перикардита в течении 1-2 недель. Перитонеальный диализ, не требующий гепаринизации, может оказаться эффективным при перикардитах не отвечающих на проведение гемодиализа, а также в ситуациях когда выполнение безгепаринового гемодиализа невозможно. Пациенты получающие гемодиализ должны находиться на специальной диете с ограничением белка (1,2г/кг/сут), натрия 2г/сут и калия 2г/сут. У пациентов получающих перитонеальный диализ ограничения по белку менее строгие. В случаях, если несмотря на проводимое лечение увеличивается объём выпота и возникает угроза тампонады, возникает необходимость в выполнении перикардиоцентеза. При больших, неразрешающихся симптоматических выпотах, после проведения перикардиоцентеза или подгрудинной перикардиотомии используют внутриперикардиальную инстилляцию кортикостероидов через катетер. Для этой цели используют триамцинолон ( Кеналог ) в дозе 50мг каждые 6 часов, в течение 2-3 дней. Перикардиэктомия показана только при не поддающемся лечению перикардиту с выраженной симптоматикой.
  • Постперикардиотомический перикардит При развитии постперикардиотомического перикардита применяется симптоматическое лечение, как при остром перикардите. Используют НПВП или колхицин ( Колхикум-дисперт ) в течение нескольких недель или месяцев, даже после исчезновения перикардиального выпота.
    • При трудно поддающихся лечению формах используют длительное назначение кортикостероидов перорально, сроком на 3-6 месяцев или перикардиоцентез с внутриперикардиальным введением триамцинолон ( Кеналог ) 300мг/м 2 .
    • Крайне редко возникает необходимость повторных операций и перикардэктомии.
    • Исследуется возможность первичной профилактики постперикардиотомического синдрома с помощью интраоперационного назначения стероидов или колхицина.
  • Постинфарктный перикардит Постинфарктный перикардиальный выпот > 10мм (по данным эхокардиографии) наиболее часто связан с гемоперикардом, который может возникать из-за разрыва миокарда. В этом случае проводится экстренная операция. При тампонаде используют перикардиоцентез и перикардиальное введение фибринового клея. В лечении используют ацетилсалициловую кислоту ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ) в дозе до 650 мг каждые 4 часа на период от 2 до 5 дней. Назначение других НПВП, в данной ситуации, несёт риск истончения зоны инфаркта. Кортикостероиды могут быть назначены при рефрактерности к другим препаратам, но необходимо помнить о том, что кортикостероиды замедляют заживление миокарда.
  • Перикардит при злокачественных опухолях При развитии сердечной тампонады применяют неотложный перикардиоцентез. При перикардиальном выпоте без развития тампонады рекомендован следующий подход:
    • Применение антинеопластических препаратов в качестве базисной терапии, что может предотвратить рецидивы приблизительно в 67% случаев.
    • Выполнение перикардиоцентеза для облегчения симптомов и верификации диагноза.
    • Внутриперикардиальная инстилляция цитостатических/склерозирующих препаратов.
    • При развитии больших рецидивирующих выпотов рекомендована установка перикардиального дренажа.

    Предупреждение рецидивов перикардита может быть достигнуто с помощью внутриперикардиальных инстилляций склерозирующих, цитотоксических или иммуномодулирующих препаратов. Выбор препарата для внутриперикардиального введения зависит от вида опухолевого заболевания.

    При вторичных перикардиальных опухолях рака лёгкого назначают цисплатин , в случае перикардита вызванного метастазами рака молочной железы используют тиотеф. При введении указанных препаратов не было отмечено развития констрикции перикарда.

    В качестве склерозирующего препарата может быть использован тетрациклин , который также позволяет контролировать развитие злокачественных перикардиальных выпотов примерно в 85% случаев, но побочные эффекты и осложнения возникают довольно часто: лихорадка в 19%, боли в груди в 20% и предсердные аритмии в 10%.

    Классическая склеротерапия при выпотной форме перикардита, посредством внутриперикардиальных инстилляций: тетрациклина, доксициклина , миноциклина и блеомицина является эффективным методом.

    Лучевая терапия в качестве метода лечения злокачественных перикардиальных выпотов эффективна в 93% чувствительных к облучению опухолей случаев, таких как лимфомы и лейкемии. С другой стороны лучевая терапия сердца может стать причиной миокардита и или перикардита сама по себе.

    Подгрудинная перикардиотомия показана в тех случаях, когда перикардиоцентез не может быть выполнен. Эта манипуляция может быть произведена под местной анестезией. Осложнением данного метода являются разрыв миокарда и пневмоторакс.

    Лечение констриктивной формы перикардита остаётся серьёзной проблемой. Перикардэктомия применяется редко и показана в случае констриктивной формы перикардита или осложнений от предыдущих манипуляций.

    Чрескожная баллонная перикардиотомия создаёт плевро-перикардиальное сообщение, которое позволяет осуществлять дренаж жидкости в плевральную полость. Данная методика в случаях больших злокачественных выпотов и рецидивирующих тампонад является эффективной в 90-97%, но имеет потенциальный риск диссеминации злокачественных клеток.

  • Перикардиты после лучевой терапии Перикардиты возникшие после лучевой терапии без развития тампонады лечат консервативно. Перикардиоцентез применяют при тампонаде. Перикардиальная констрикция может возникать в 20% случаев среди всех форм постлучевых перикардитов, что требует проведения перикардэктомии. Однако операционная смертность составляет 21%, а послеоперационная пятилетняя выживаемость всего 1%.
  • Перикардит грибковой этиологии При грибковых перикардитах используют противогрибковое лечение с использованием флуконазола ( Дифлюкан р-р д/инф. , Дифлазон , Микомакс ), кетоконазола ( Низорал ), итраконазола ( Орунгал , Ирунин ), амфотерицина В и липосомального амфотерицина В.
    1. Грибковая этиология не является противопоказанием для назначения кортикостероидов и препаратов НПВП, при их совместном использовании с противогрибковыми препаратами.
    2. При перикардитах гистоплазменной этиологии нет необходимости в противогрибковых препаратах, пациенты отвечают на приём НПВП, назначенный на срок от 2 до 12 недель.
    3. Сульфаниламиды служат препаратами выбора при нокардиозной инфекции.

    При актиномикозе применяют комбинацию из 3-х антибиотиков, включая пенициллин ( Бензилпенициллина натриевая соль ) 18-24MU/день и 2 других антибиотика ( тетрациклин 2 г/день, доксициклин ( Доксициклина гидрохлорид , Юнидокс Солютаб ) 200 мг/день, эритромицин ( Эритромицина табл. ) 2 г/день, клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин капс. ) 1.2-2.4 г/день, имипенем ( Тиенам ) 1.5-2 г/день). Перикардиоцентез или другие виды хирургического лечения используют при гемодинамических нарушениях. Перикардиоэктомия показана при констриктивной форме.

  • Особенности лечения перикардитов при беременности
    • Тактика лечения большинства болезней перикарда у беременных не отличается от таковой среди небеременных.
    • Следует помнить, что назначение ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах может приводить к преждевременному закрытию артериального (Боталлова) протока у плода.
    • При беременности противопоказано назначение колхицина ( Колхикум-дисперт ).
    • В случае необходимости может быть выполнена перикардиотомия или перикардэктомия, без риска для последующей беременности.

   

 

Источник: https://www.smed.ru/guides/43874

Перикард сердца: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Перикард может быть вовлечен в воспалительный процесс при вирусной инвазии, бактериальной инфекции, заражении другими микроорганизмами, а также при наличии у пациента онкологического заболевания. Перикард вовлекается в системный процесс при коллагенозах, сепсисе, лимфомах и других системных заболеваниях, а также при лекарственном взаимодействии.

Таким образом, поражение перикарда обусловлено как прямым воздействием инфекционного агента, метастазами, так и вовлечением в неспецифический воспалительный процесс при системных заболеваниях.

Перикард окружает сердце в виде двухслойного податливого мешка, содержащего 15-50 мл серозной жидкости, которая играет роль смазки между этими двумя слоями перикарда. Давление внутри перикарда (Pper) изменяется в процессе акта дыхания и варьируете диапазоне от +3,5 до -3,5 мм рт. ст.

1. симптомы, обусловленные воспалением перикарда: боли в груди, лихорадка, слабость;
2. симптомы, обусловленные скоплением экссудата в полости перикарда: быстро прогрессирующая диастолическая дисфункция, ведущая к застою в малом круге кровообращения, одышке, легочной гипертензии и снижению систолического давления. Жизнеугрожающее проявление — тампонада сердца, требующая немедленного вмешательства врача;
3. отдаленные симптомы, возникающие при стихании или полном исчезновении клиники острого перикардита, проявляются утолщением листков, рубцовой деформацией, кальцинозом листков. Это состояние — констриктивный перикардит, обусловливает стойкое развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции миокарда и требует в ряде случаев хирургического лечения. Возможности врача на этом этапе ограниченны и сводятся к профилактике повторных перикардитов.

В патологии сердечной сумки наибольшее значение имеют воспалительные процессы—перикардиты, причем клиническая картина их определяется в первую очередь не этиологией, а морфологической характеристикой; поэтому целесообразно описывать отдельно сухие, выпотные и слипчивые перикардиты.

Патогенетические закономерности, связанные со скоплением жидкости в перикарде, в более простом виде могут быть изучены при гемоперикарде, с которого и целесообразно начать изложение этой главы. Гидроперикард входит в картину общей водянки полостей.

Аномалии развития, опухоли перикарда имеют только казуистическое значение.

Гемоперикард. Тампонада сердца

Нормальная, неизмененная сердечная сумка мало растяжима, почему при физической перегрузке острое расширение полостей сердца вызывает боли, выявляется так называемая опорная функция перикарда.

Быстрое скопление крови под большим давлением в здоровой до того сердечной сумке вскоре вызывает тяжелый рефлекторный коллапс и тяжелое рефлекторное нарушение работы сердца, в то же время в известной степени затрудняя, блокируя его диастолу, откуда и название «тампонада сердца».

Если в самый момент остановки сердца при экспериментальной тампонаде перерезают блуждающие нервы, то деятельность сердца восстанавливается (Фохт).

Медленное растяжение сердечной сумки при скоплении серо-фиброзного выпота или особенно при гидротораксе под малым давлением, а тем более при хронической гипертрофии и дилятации, даже значительной степени, самого сердца не дает таких бурных нервно-рефлекторных явлений.

Тампонада сердца наступает после проникающих ранений сердца, представляющих специально хирургический интерес, а также в случае разрыва сердца при остром инфаркте миокарда, при разрыве аневризмы сердца, при разрыве аневризмы начальной части аорты.

Больные находятся в состоянии коллапса, кожа бледная, с цианотичным оттенком, холодная, пульс на лучевой артерии исчезает, вены обычно в спавшемся состоянии (преобладание сосудистой недостаточности), наблюдается тахикардия, одышка, электрокардиографические изменения, как при выпотном перикардите. Обычно в ближайшие минуты наступает смерть.

Решающее значение имеет, конечно, не потеря крови, которая бывает при этом вообще незначительна (в эксперименте введение в полость перикарда парафина без нарушения целости стенки самого сердца дает те же тяжелые рефлекторные изменения), а тяжелые нервнорефлекторные явления, особенно со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы; развивается сосудистый коллапс и в дальнейшем аноксемическое повреждение нервных центров вследствие низкого артериального давления и недостаточности сердца (гиподиастолической) с застоем крови в венах большого круга из-за нарушенного диастолического расширения полостей сердца.

Комбинация падения АД, тахикардии и сдавления коронарных артерий приводит к ишемии миокарда с характерными изменениями на ЭКГ. Если тампонаду перикарда (особенно острую) не устранить путем пункции, диастолическое давление в желудочках в результате порочного круга становится еще выше.

При сдавливающем перикардите лечение заключается в хирургической резекции перикарда (перикардэктомии).

Острый перикард

Острый перикардит может иметь как инфекционную (например, ЕСНО-вирус, микобактерии туберкулеза), так и неинфекционную природу (например, при уремии, трансмуральном инфаркте, опухолях, лучевой терапии). Обычно в течении перикардита можно выделить следующие стадии:

1. расширение сосудов с накоплением жидкости (серозный перикардит);
2. увеличение проницаемости сосудов, в результате чего в перикардиальной жидкости повышается содержание белка, включая фибриноген или фибрин (серозно-фибринозный перикардит);
3. миграция лейкоцитов (гнойный перикардит).

Также возможной причиной может быть кровотечение (геморрагический перикардит).

К симптомам острого перикардита относятся боль в груди, лихорадка, изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST, обусловленный сопутствующим воспалительным ответом со стороны субэндокардиального слоя миокарда, снижение сегмента PR вследствие нарушения деполяризации предсердий).

Любой вариант острого перикардита может сопровождаться появлением выпота в полости перикарда.

В острых случаях (например, при кровотечении) при скоплении более 200 мл жидкости Pper быстро возрастает вследствие неэластичности перикарда (последствия).

Если же выпот накапливается постепенно, что характерно для хронического перикардита, перикард постепенно растягивается и может вместить до 1-2 л жидкости без значимого увеличения Pper.

Серьезными осложнениями острого перикардита и перикардиального выпота бывают тампонада перикарда (сердца) и констриктивный, или сдавливающий, перикардит. В обоих случаях нарушается заполнение желудочков.

К причинам тампонады перикарда относятся опухолевая инфильтрация и вирусный или уремический перикардит, постинфарктный разрыв стенки желудочка или его травматическое повреждение. Тампонада сопровождается увеличением давления в желудочках сердца в систолу до уровня Pper.

На кривой ЦВД волна у, в норме направленная вниз и отражающая падение давления после открытия трехстворчатого клапана, уплощается и перестает регистрироваться.

Вирусный и туберкулезный перикардит

Вирусный и туберкулезный перикардит могут сопровождаться рубцеванием листков перикарда и отложением в них солей кальция,что ведет к развитию сдавливающего (констриктивного) перикардита.

В результате кривая растяжимости желудочков характеризуется намного более крутым подъемом, а после кратковременного снижения («провал» кривой, соответствующий кратковременному быстрому раннему диастолическому заполнению) диастолическое давление в желудочках вновь быстро возрастает до плато.

При констриктивном перикардите глубина волны у на кривой ЦВД выражена более значительно. При проведении диагностики важно учитывать, что при тампонаде перикарда (но не при сдавливающем перикардите) систолическое АД на вдохе снижается более чем на 10 мм рт. ст., т. к.

Как в случае сдавливающего перикардита, так и при тампонаде перикарда в диастолу снижается заполнение желудочков, приводя помимо прочего к увеличению венозного давления. Рост давления в легочных венах обусловливает появление одышки и хрипов в легких. Увеличение системного венозного давления (переполненные вены шеи) вызывает гепатомегалию, асцит и периферические отеки.

Сухой перикардит

Сам по себе острый сухой, или фибринозный, перикардит, как правило, не вызывает тягостных жалоб и не приводит к тяжелым последствиям, однако диагностическое значение сухого перикардита весьма велико, так как он указывает на определенные, часто тяжелые поражения сердца, соседних органов или общие процессы И тогда может приобретать весьма серьезное прогностическое значение.

Причины

1. Инфекции—ревматический кардит и разнообразные общие инфекции, преимущественно тяжелые, с септическим течением — брюшной тиф, оспа, даже такие, как туляремия, бруцеллез. При ревматизме сухой перикардит—наиболее бесспорный признак вовлечения сердца при атаке ревматизма.

2. Поражение соседних органов / (и прежде всего легких и органов средостения) инфекционной и иной природы: перикардиты при пневмококковой пневмонии, эмпиеме, туберкулезе легких, бронхогенном раке, травмах грудной клетки.

3. Токсический перикардит при уремии—pericarditis uracmica.
4. Реактивный перикардит при инфарктах миокарда—pericarditis epistenocardica.

Все названные этиологические факторы-могут вызывать и выпотной перикардит, по обычно преобладают явления сухого перикардита, а выпот остается незначительным и клинически мало выраженным.

Симптомы и признаки

Сухой перикардит часто протекает без жалоб, латентно; боли являются скорее выражением одновременного поражения плевры, особенно диафрагмальной, когда вследствие иррадиации может иметься четко выраженный «абдоминальный» синдром.

Основной и почти единственный объективный признак—шум трения перикарда—характера нежного трения или грубого царапающего, пли скребущего шума.

Шум этот может ощущаться рукой, выслушивается под самым ухом, иногда усиливается при нажиме стетоскопом, располагаясь между верхушкой сердца и грудиной или несколько выше, часто лишь на ограниченном участке.

Шум трения ясно выслушивается с каждым сокращением сердца, часто и в диастоле, или оказывается почти непрерывным с усилением, кроме систолы, еще и в начале диастолы (в начальный период наполнения желудочка кровью) и в конце диастолы (от растяжения желудочка при сокращении предсердия).

Шум трения может выслушиваться лишь 1—2 дня или неделю, исчезая при образовании большого выпота или сращений.Обычно имеется лихорадка, лейкоцитоз, связанные и с основным процессом (при уремии температура часто остается ниже нормы).

Диагностика

Диагноз основывается но существу на распознавании характерного шума трения перикарда. Конечно, необходимо больных, прежде всего при подозрении на инфаркт миокарда, тяжелую уремию, ревмокардит и т. д., ежедневно тщательно исследовать (и именно искать этот признак) и далее надежно отличать шум трения перикарда от сходных звуковых явлений над сердцем.

Шум трения плевры (при парамедиастинальном плеврите) резко ослабевает или прекращается, когда больной задерживает дыхание; при плеврите обыкновенно трение распространяется и вне предсердечной области, а при надавливании болезненность усиливается более четко.

Резкий акцент на легочной артерии или хлопающий первый тон у верхушки иногда ошибочно принимается за шум трения перикарда. Однако постоянство выслушиваемых явлений, несколько иная их локализация, отсутствие лихорадки и других подозрительных на острый воспалительный процесс признаков позволяют исключить перикардит.

При эмфиземе средостения после травмы в области сердца выслушивается, обычно на большом протяжении, своеобразный звучный шум крепитации, который можно истолковать особенно уверенно, если образуется, как обычно, подкожная эмфизема.

Прогноз определяется основным страданием. Незначительные спайки перикарда, часто образующиеся у больных ревматизмом (что обнаруживается на вскрытиях), при жизни патологического значения, как правило, не имеют.

Лечение

При болях—отвлекающие (горчичники, смазывание иодом), аспирин, пирамидон; наркотики (дионин, пантопон). Против основной инфекции—салицилаты в большой дозе (при ревматическом перикардите); сульфонамиды, пенициллин (при пневмококковом и других бактериальных перикардитах), а также другие средства.

Выпотной перикардит

Выпотной перикардит в отличие от сухого имеет определенное самостоятельное клиническое значение, приводя к тяжелым жалобам и объективным изменениям в связи со значительным нарушением кровообращения и тяжестью инфекционного процесса как такового, особенно при наличии гнойного выпота.

Причины

Что касается этиологии и путей распространения патологического процесса на перикард, то при выпотных перикардитах в общем повторяются закономерности сухого перикардита.

Особенное значение имеют: серо-фибринозный выпотной туберкулезный перикардит, с преобладанием лимфоцитов в осадке, клинически нередко, как и туберкулезный плеврит, первичного характера, хотя анатомически имеется обычно скрытый очаг в легких или в лимфатических узлах средостения и т. д.

; ревматический выпотной перикардит, обычно протекающий с другими признаками ревмокардита; гнойный перикардит при пневмококковой эмпиеме или пневмонии, при различных септических процессах, с густым гноем при стафилококковом, равно как и при пневмококковом перикардите, и с мутноватым нейтрофильным экссудатом при стрептококковой инфекции; гнойный пли, чаще, гнилостный перикардит при прорыве поддиафрагмального нарыва, при прободении пищевода, в результате ранения грудной клетки; геморрагический перикардит при злокачественных опухолях средостения, геморрагическом диатезе, реже при других заболеваниях — туберкулезе, стрептококковом сепсисе.

Количество экссудата обычно небольшое—0,1—0,2 л, но может достигать 1,5 и даже 2 л. Наличие экссудата возможно и в случаях перикардита при уремии и инфаркте миокарда.

Несомненно, нарушение деятельности мышцы сердца, кровообращения в различных отрезках кровеносной системы, нарушение легочной вентиляции и т. д.

в первую очередь имеют нервнорефлекторный генез; собственные же механические гемодинамические нарушения играют подчиненную роль, хотя они преимущественно и изучены в клинике методами элементарной функциональной диагностики.

Клиническая тяжесть выпотного перикардита в значительной части случаев определяется степенью повышения внутриперикардиального давления, зависящего в первую очередь от бурного нарастания выпота—по крайней мере в отношении рефлекторного коллапса, затруднения диастолы сердца и уменьшенного поступления в сердце крови из полых вен; это же ведет и к уменьшению систолического объема, а также коронарного кровотока. Сдавление соседних органов зависит в значительной степени от величины выпота.

Симптомы и признаки

Общее состояние больных часто тяжелое, например, при ревматическом кардите или септическом процессе. Больные лежат неподвижно на спине или принимают полусидячее и сидячее вынужденное положение, а также коленно-локтевое, реже склоняются грудью на подушку. Обращает внимание бледность или пепельносерый цвет лица, холодный пот, особенно при гнойных перикардитах.

Жалобы со стороны сердца могут быть мало выражены, ограничиваясь чувством тяжести; иногда же больные испытывают резкие, даже ангинозные боли.

Хотя оба листка перикарда нечувствительны к прямому механическому раздражению, но при перикардите боли могут возникать от растяжения (дистензионные боли), а также от участия плевры и диафрагмы и иррадиировать в живот, шею или спину.

Могут быть жалобы на дисфагию при сдавлении пищевода, хриплый или беззвучный голос при сдавлении левого возвратного нерва и пр. Как правило, имеется лихорадка, ремиттирующая или гектическая при гнойных процессах.

Объективные признаки многочисленны, хотя при беглом осмотре они нередко просматриваются.

При большом выпоте может быть выбухание всей предсердечной области или межреберий, отсутствие, верхушечного толчка и вообще пульсаций сердца, отек кожи при гнойных выпотах.

Осмотр же обнаруживает подложечной выпячивание печени, особенно левой доли, смещенной книзу и к тому же застойной. Боны шеи, грудной клетки, рук растянуты; венозное давление соответственно значительно повышено (до 300 мм водяного столба и выше).

Источник: https://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/kardiologiya/perikard-serdtsa-lechenie.html