Экг при ишемической болезни сердца: признаки, диагностика, изменения

Самой сильной мышцей в теле человека является сердце. Оно способно перекачивать до 7000 литров крови в сутки со скоростью 1,6 км/час, что сравнимо с работой мощного насоса. Вместе с тем человеческое сердце отличается повышенной чувствительностью к гипоксии, которая часто приводит к поражению кардиальной ткани.

Базовым методом в изучении сердечных болезней является ЭКГ. Регистрация электрических импульсов, проведенная во всех отведениях, поможет обнаружить даже устаревшие признаки ишемии миокарда.

Людям, у которых раньше наблюдалось кислородное голодание, стоит быть особо бдительными и регулярно прибегать к медицинскому исследованию, дабы предотвратить повторный спазм коронарных артерий.

Признаки ишемии на ЭКГ

Что такое ишемия сердечной мышцы

Ишемическая болезнь сердца – это острое или хроническое состояние, возникающее вследствие нарушения притока артериальной крови к миокарду на фоне спазма или закупорки коронарных сосудов.

Когда сердце не получает необходимого ему количества кислорода, в просвете мышечных волокон образуются участки соединительной ткани, потерявшие способность функционировать на полную силу.

Процесс поражения миокарда всегда начинается с незначительной ишемии, которая без должного лечения со временем приводит к истинному инфаркту.

Патогенез ишемической болезни сердца примерно следующий:

1. Стабильная стенокардия. Характеризуется приступообразной давящей болью за грудиной, которая возникает под влиянием физической нагрузки и постепенно исчезает при исключении стрессовых условий.
2. Нестабильная стенокардия. Представляет собой промежуточный период между стабильной ишемией миокарда и развитием осложнений. Ее клиническим признаком является загрудинная боль, развивающаяся даже в состоянии покоя, и способная привести к поражению клеток.
3. Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Это очень коварный вариант ИБС, характеризирующийся отсутствием патологического зубца Q на ЭКГ и микроскопическими очагами некроза, часто он остается незамеченным, так как маскируется под острый приступ стенокардии.
4. Q-инфаркт миокарда. Одним из опасных осложнений ишемии сердечной мышцы является крупноочаговый инфаркт, отличающийся трасмуральным поражением миокарда с элевацией сегмента S-T и образованием дополнительного зубца Q, который не исчезает даже после полного замещения участков некроза соединительной тканью.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Так как признаки ишемического процесса у некоторых подвидов недуга совпадают, для выявления инфаркта существует ряд дополнительных исследований. К ранним маркерам сердечного некроза относятся: миоглобин и креатинфосфокиназа.

Для более точной диагностики через 6–8 часов полезно исследовать уровень лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и тропонинов.

Элевация сегмента S-T может присутствовать не только при инфаркте, она нередко встречается и при нестабильной стенокардии, в связи с чем нужно учитывать все видимые изменения зубцов на ЭКГ.

Как проявляет себя ишемия на электрокардиограмме

Дать однозначный ответ, как будет выглядеть результат регистрации электрических импульсов при ишемической болезни сердца на пленке, довольно сложно.

При развитии гипоксии миокарда перемещение электрических потенциалов несколько замедляется, из клеток выходят ионы Калия, негативно сказываясь на потенциалах покоя.

Включаются компенсаторные процессы, сердце перенапрягается, появляется давящая боль за грудиной, больного тревожит выраженное ощущение нехватки воздуха.

Характерные признаки кислородного голодания сердечной ткани:

• депрессия сегмента S-T, горизонтальная или косонисходящая;
• уменьшение зубца T, а также смещение ниже горизонтальной линии;
• уширение зубца T в связи с замедлением реполяризации желудочков;
• появление патологического зубца Q при крупноочаговом некрозе;
• динамика изменений на ЭКГ (указывает на свежесть процесса).

ЭКГ признаки ишемии миокарда

Дополнительно на рисунке могут проявляться признаки блокад и аритмий, возникших в качестве осложнений ишемического процесса. В большинстве случаев при ишемии миокарда на ЭКГ комплекс QRS сохраняет свою нормальную форму, так как кислородная недостаточность сказывается преимущественно на реполяризации (восстановлении) желудочков, которой в норме завершается сердечный цикл.

Экг в зависимости от локализации участка ишемии

Нехватке кислорода более подвержен внутренний слой (эндокард), так как он снабжается кровью гораздо хуже, чем эпикард, и получает намного большее давление со стороны крови, которой заполнены желудочки.

Результаты ЭКГ могут сильно отличаться в зависимости от местоположения и объема пораженных кардиомиоцитов.

На гипоксию миокарда часто указывает изменение сегмента S-T, которое заключается в депрессии глубиной больше 0,5 мм в не менее чем двух соседних отведениях. Депрессия может быть как горизонтальной, так и косонисходящей.

Отклонения на ЭКГ будут напрямую связаны с ишемизированным участком:

• поражение передней стенки левого желудочка у эндокарда – характеризуется высоким положительным зубцом T с острым концом, отличающимся видимой симметричностью;
• кислородное голодание передней стенки левого желудочка с трансмуральным поражением миокардиальной ткани – один из самых опасных вариантов гипоксии, характеризующийся двухфазным или опущенным сглаженным зубцом T;
• субэндокардиальная ишемия, локализованная возле эндокарда задней стенки левого желудочка, – зубец T на этом варианте ЭКГ будет сниженным и практически ровным;
• на субэпикардиальную ишемию у передней стенки левого желудочка на ЭКГ будет указывать отрицательный зубец T с острой верхушкой;
  Возможные изменения ЭКГ при ишемии сердца
• трансмуральное поражение задней стенки левого желудочка – характеризуется возвышенным положительным зубцом T с острой симметрически размещенной верхушкой.

Когда на рисунке присутствует косовосходящее размещение сегмента S-T, его можно сопоставить с наличием у больного выраженной тахикардии. В таком случае после исключения стрессового фактора и купирования тахикардии результат электрокардиограммы покажет норму.

Если больного удалось подвергнуть электрокардиографическому исследованию во время острейшей стадии инфаркта, то на ЭКГ можно будет увидеть депрессию сегмента S-T косовосходящего характера, которая переходит в «коронарные зубцы» T, характеризующиеся внушительной амплитудой.

Признаки ишемии миокарда на ЭКГ в зависимости варианта недуга

Выраженность проявлений гипоксии миокарда на электрокардиограмме во многом зависит от тяжести и формы ишемической болезни сердца. В легких случаях кислородное голодание сердечной мышцы можно обнаружить только во время физической нагрузки, когда клинические симптомы выражены незначительно.

Примеры ЭКГ в зависимости от тяжести патологического процесса:

• Если у больного присутствует незначительная ишемия, проявляющаяся только во время физических нагрузок, в спокойном состоянии результаты исследования будут нормальными. С наступлением болевого приступа во время тренировки в отведении D (по Небу) наблюдается депрессия сегмента S-T (до -0,2 мВ), которая указывает на истинную ишемию, а в отведениях A и I возможно увеличение амплитуды зубца T, указывающее на нормальное течение процессов реполяризации. На 10–15 минуте отдыха в отведении D сохраняется депрессия S-T (до -0,1 мВ) и наблюдается углубление зубца T (признаки гипоксии миокарда).

ЭКГ при ИБС

• При стабильной стенокардии болевые приступы могут наблюдаться уже после 10-минутной ходьбы. В покое ЭКГ таких больных в большинстве случаев соответствует норме. После незначительной физической нагрузки в некоторых грудных отведения (V4-V6) заметна косонисходящая депрессия S-T до -0,2 мВ, в трех стандартных отведениях зубец T будет отрицательным. Такое сердце быстро реагирует на нагрузку, изменения становятся заметными мгновенно.
• Нестабильная стенокардия влечет за собой высокую угрозу приступа инфаркта и хорошо видна на ЭКГ. На наличие гипоксических изменений при ИБС в передне-боковой стенке левого желудочка указывают следующие признаки: депрессия сегмента S-T косонисходящего характера и отрицательный зубец T в I, aVL, V2-V6. Нередко на ЭКГ также наблюдаются одиночные экстрасистолы.
• Мелкоочаговый инфаркт по своим признакам напоминает стенокардию и часто остается незамеченным, диагностировать не-Q инфаркт помогут специфический тропониновый тест и тщательное изучение результатов электрокардиограммы. На некротическое поражение миокарда будет указывать депрессия S-T до -0,05 в отведениях V4-V5 и отрицательный зубец T в V2-V6 с максимальной амплитудой в четвертом грудном отведении.

В случае инфаркта миокарда, больные часто обращаются за медицинской помощью, но когда речь идет о стенокардии, не все пациенты способны адекватно оценить свое состояние. Чтобы не допустить перехода недуга в острую стадию, при ишемии сердца в анамнезе желательно периодически прибегать к электрокардиографии.

Источник: https://sosudoff.ru/ishemiya/na-ekg.html

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Подробности Опубликовано: 24.04.2016 , Max Romanchenko

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую «иерархию» ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

• Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
• Нестабильная стенокардия (преходящая ишемия и «оглушение» миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
• Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, «мелкоочаговый» инфаркт — небольшие очаги некроза).
• Q-инфаркт миокарда (инфаркт с элевацией ST, STEMI, «крупноочаговый» или «трансмуральный» инфаркт — некроз значительного участка миокарда, обычно — трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

• Сегмент ST — это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия — элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, — поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ. 
• Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел — то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда — годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
• Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т — на изменения миокарда в следствие ишемии.

Итак, к основным ЭКГ-признакам обратимой ишемии относятся:

• горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST
• уплощение или негативизация зубца Т
• динамика этих изменений во времени (!)

Дополнительные признаки —  это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. пример 3).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов: 

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные «коронарные» зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter's T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше). 

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу. 

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

• На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) — вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т). 
• Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I — увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, — неспецифические изменения реполяризации)
• После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ — высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

• В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
• Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
• Важно, что все эти изменения развились быстро — в течении нескольких минут.

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую «волнообразный» характер и продолжающуюся более часа.

 У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: 

• косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
• инверсия T в I, aVL, V2-V6
• частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз «острый коронарный синдром без элевации ST» — NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз «нестабильная стенокардия». Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины — если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест — слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса, тип Б.

• Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
• Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4  (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как «глубоко отрицательные» — характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.

Дополнительные материалы по теме:

Источник: https://therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/176-ecg-myocardial-ischemia

Экг при ибс (ишемической болезни сердца) — расшифровка, признаки, заключение

Впервые принцип применения ЭКГ был введен в обращение в 70-х годах 19 века. Сделано это было англичанином по имени У.Уолтер.

Сейчас, когда прошло уже почти 150 лет с того момента, методика снятия показателей электрической активности сердца значительно изменилась, став более надежной и информативной, но основные принципы, положенные в основу еще в 19 веке, остались прежними.

Любая бригада скорой помощи в современном мире оснащена небольшим переносным приборчиком, который помогает получить ленту ЭКГ с показателями прямо дома у пациента.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Такое оснащение способствует тому, что врач способен быстро принять решение о том, стоит ли везти человека в стационар и как быстро надо это делать. Все же, некоторые сердечные не терпят откладывания лечения в долгий ящик, да и не только сердца это касается.

Если электрокардиография показывает врачу, что пациент имеет серьезную патологию сердца, то появляется возможность не только быстро доставить его в больницу для оказания первой помощи.

Правильная оценка показателей ЭКГ также помогает не тратить времени на диагностику патологии, а сразу приступить к терапии. А это особенно важно, когда счет идет на секунды.

В менее экстремальных условиях, когда пациент получает результаты ЭКГ на руки, ему часто хочется знать, что же может разобрать врач в этих причудливых линиях. Пациент всматривается в ЭКГ и даже пытается сам что-то понять, не подозревая о том, что для понимания показателей надо хорошо представлять себе, как работает человеческое сердце.

Так сложилось, что правая сторона сердца, обеспечивающая ток крови в малом кругу кровообращения, всегда развита чуть более слабо, нежели правая сторона, которая дает кровь большому кругу, прикладывая на это больше усилий.

• Однако, несмотря на изначально неравномерное развитие, сердце все равно должно сохранять свою способность работать слажено.
• Так как сердце развито неравномерно, то в нем есть и участки, которые вовсе не отвечают на электрическое возбуждение (нервные клетки, например) или, напротив, дают хороший ответ (клетки мышц).
• Помимо электрической активности сердца, ЭКГ позволяет врачу оценить, в каком состоянии находятся основные сердечные функции:

Автоматизм	Свойство, за счет которого мышца сама обеспечивает себя импульсами для своей работы.
Возбудимость	Свойство, позволяющее мышечным волокнам сокращаться в ответ на электрическое возбуждение.
Проводимость	Свойство, обеспечивающее попадание импульса в нужные сердечные структуры.
Сократимость	Свойство, позволяющее отвечать сокращением на воздействие импульса.
Тоничность	Свойство, за счет которого сердце, несмотря на сокращение, не теряет своей формы.

Как проводится процедура

ЭКГ – диагностическая методика, которая на сегодняшний день доступна в большинстве поликлиник. Многим пациентам кажется, что снять показатели электрической активности сердца – не такое уж сложное дело, однако это впечатление обманчиво.

Справиться со снятием показателей, учитывая все факторы, может только опытный врач или медицинская сестра. При этом желательно, чтобы работающий с записывающим аппаратом человек, имел специальное образование.

Приходя на процедуру, необходимо помнить несколько простых правил:

• непосредственно перед снятием показателей стоит посидеть несколько минут спокойно, чтобы дыхание и сердечный ритм пришли в норму после небольшой физической активности;
• накануне, перед процедурой, необходимо избегать сильных нагрузок физического и психоэмоционального характера;
• снятие показателей идет в положении лежа, но пациент при этом должен лежать с комфортом.

Алгоритм снятия показателей состоит из пяти несложных действий, который, тем не менее, важно четко соблюдать, чтобы не испортить показатели прибора:

Этап подготовки	на этом этапе пациента укладывают на кушетку, предварительно раздев до пояса, а также закатав штаны до уровня колен; если возможности закатать штаны нет, то просят снять и их; необходимо это потому, что на голени также накладываются датчики, которым необходим прямой доступ к кожному покрову; также пациента просят снять часы и все украшения.
Расстановка электродов	перед тем, как приступать непосредственно к расстановке электродов, кожу пациента смазывают специальным гелем или протирают салфетками, смоченными в физрастворе; делается это с той целью, чтобы максимально обеспечить сцепление электрода с поверхностью и получить правильные данные; электроды к телу пациента в область рук и ног крепятся при помощи специальных небольших щипцов или браслетов. На грудь накладываются электроды-присоски; при наложении электродов необходимо соблюдать строгий порядок, поэтому незнакомый с процедурой человек не сможет сделать это правильно.
Подключение электродов	подключение проводов к прибору также проводится в особенном порядке, установленном правилами; разобраться в порядке подключения электродов врачу обычно помогает различие цветов проводов.
Регистрация отведений	эта часть процедуры, опять же, находится в полном ведении врача, так как он должен знать, в каком порядке происходит эта регистрация; в основном правила сходные, но для некоторых моделей приборов могут отличаться.
Запись кардиограммы	в этой части процедуры многое зависит уже не от врача, а от пациента, который должен четко понимать, что в течение нескольких минут ему запрещено совершать какие-либо движения (разговаривать или изменять ритм дыхания также нельзя); электрокардиограф – прибор чувствительные и реагирует на подобные действия, в результате чего можно получить недостоверные результаты.

Существует процедура, при которой предполагается выполнение пациентом какой-либо физической нагрузки во время снятия ЭКГ. Стенокардия напряжения часто диагностируется именно с помощью подобных нагрузочных проб.

Но сочетание классической методики получения результатов и физической нагрузки недопустимо.

В стандартной процедуре снятия ЭКГ участвует 12 отведений. Однако, можно использовать дополнительные отведения, если человек страдает какой-либо аритмией или имеет нестандартное положение сердечной мышцы.

Показатели

Впервые увидев  в своих руках ЭКГ, человек в первую очередь обращает внимание на высокий зубец с парой впадин по краям. Этот комплекс также обычно привлекает и внимание врача и носит название QRS. Однако, врач не начинает чтение ЭКГ с него, не забывая про другие части.

Каждому зубцу на ЭКГ присвоена латинская буква. При этом какой-либо логики в присвоении этих букв искать не стоит, так как присвоены они были совершенно хаотично. Возможно, на ранних этапах развития данной методики и существовало объяснение, почему тот или иной зубец носит ту или иную буквы, но до нас оно не дошло.

Итак, каждый зубец, который можно увидеть на электрокардиограмме, отображает то, в каком состоянии находится на момент снятия тот или иной отдел сердца:

Невысокий зубец, больше напоминающий горочку, носит название зубца P	Говорит о том, как проходит деполяризация предсердий.
QRS	За счет своих размеров привлекает максимум внимания, рассказывает о ходе процессов деполяризации в желудочках.
Невысокий, напоминающий горочку зубец T	Рассказывает о процессах желудочковой реполяризации.
Зубец U	В большинстве случаев он или не выражен вовсе, или выражен незначительно, поэтому им пренебрегают.

Все зубцы, которые указывают остриями вверх, носят название положительных. Если зубец смотрит вниз, то он отрицательный. Стоит запомнить, что зубец R никогда не бывает отрицательным, а Q и S не встречаются в положительной форме.

Во время оценки ЭКГ врач производят измерения между различными структурами сердечного комплекса, после чего может сделать вывод о том, как изменился или не изменился сердечный ритм. В некоторых случаях важно учитывать не только расстояние между элементами, но и их высоту над изолинией.

Анализ ЭКГ идет по строго установленной схеме, что помогает врачу не запутаться:

1. Смотрят на частоту сердечных сокращений, а также на природу ритма (у здорового человека ритм синусовый, а ЧСС находится на уровне в 60-80 ударов в мируту).
2. Оценивают величину интервалов, которые могут свидетельствовать при своем уменьшении или увеличении о развитии той или иной патологии сердечной мышцы.
3. Врач смотрит на положение электрической оси сердца, что помогает ему установить, нет ли гипертрофических изменений в каком-либо сердечном отделе.
4. Оценивают состояние комплекса QRS, изменения в котором могут говорить, например, о блокадах. В некоторых случаях наличие блокады может говорить не только об этой патологии, но и об изменениях в стенке желудочка или предсердия.
5. В последнюю очередь смотрят на состояние сегмента ST, который показывает, смогло ли сердце вернуться в свое первоначальное состояние.

Заключение ЭКГ при ИБС или других сердечных патологиях выдается только врачом после того, как он проведет анализ электрокардиограммы.

В некоторых случаях оценку электрокардиограммы может производить фельдшер скорой помощи, работающий без врача. Делается это тогда, когда необходимо в короткий срок принять решение о том, необходимо ли везти пациента в больницу.

Расшифровка ЭКГ требует определенных навыков, которые нарабатываются только с опытом. Некоторым врачам достаточно одного взгляда на ленту с результатами, чтобы понять, какая патология развилась у пациента.

Расшифровка ЭКГ при ИБС

Признаки ИБС на ЭКГ разделяют на «высоковероятные» и «низковероятные». Про первые говорят в том случае, если ИБС еще не перешла в инфаркт миокарда, то есть не сформировался рубец. Низковероятные признаки чаще сопровождают уже формирование рубца и оцениваются при постановки диагноза «инфаркт миокарда».

Чаще всего можно столкнуться со следующими признаками ИБС:

• любые изменение со стороны сегмента ST могут говорить об ИБС, при этом учитывают как его чрезмерный подъем, так и уход за изолинию (особенно хорошо видны подобные изменения во время суточного мониторирования по Холтеру, когда сегмент образует характерные «пики» и «броды»);
• может формироваться зубец Q, свидетельствующий об остром периоде ИБС, переходящим в инфаркт миокарда, в этом случае все слои мышечной стенки начинают отмирать.

Наличие изменения в положении ST не всегда свидетельствует о наличии ишемической болезни, так как может формироваться и при других сердечных патологиях.

Например, подъемы ST могут присутствовать при перикардите или синдроме ранней реполяризации, а «провалы» сегмента нередко характеризуют такую патологию, как передозировка сердечных гликозидов.

Возможным изменением в ЭКГ может быть отрицательный зубец T. По этому признаку диагноз ИБС или инфаркта миокарда ни в коем случае не ставят, хоть такое изменение и встречается при этих патологических состояниях.

Ишемическая болезнь сердца также в некоторых случаях сопровождается появлением хорошо выраженного зубца U на электрокардиограмме, однако это тоже не является стопроцентным признаком заболевания.

Имея дело с ИБС, стоит помнить о том, что если болезнь еще не зашла слишком далеко, пациент в состоянии покоя может не только не предъявлять жалобы, но и оценка ЭКГ не даст никаких существенных результатов, так как характерных признаков на ней не будет.

Чтобы спровоцировать приступ, прибегают обычно к пробам с нагрузками или к суточному мониторированию по Холтеру, которые помогут оценить состояние сердечный мышцы не во состоянии покоя, а во время напряжения.

Также при постановке диагноза обязательно учитываются общее состояние и жалобы пациента. Ставить диагноз, основываясь только на ЭКГ – неправильно.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/jekg-pri-ibs.html

Диагностика ишемической болезни сердца

Больница Шиба > Кардиологический центр > Кардиохирургия >

Обилие разнообразных симптомов, а также возможность бессимптомного течения ишемической болезни сердца часто затрудняют постановку правильного диагноза. В прошлом веке именно проблемы диагностики ишемической болезни сердца нередко приводили к летальному исходу. В наше время кардиология сделала огромный шаг вперед: многочисленные современные методы диагностики позволяют кардиологу вовремя поставить правильный диагноз.

Однако необходимо помнить о том, что симптомы ИБС сердца часто неспецифичны и начинают проявляться в виде субъективных ощущений больного, следовательно, чем раньше больной заметит эти ощущения и обратится к кардиологу для диагностики, тем больше шансов вовремя поставить диагноз и начать лечение ишемической болезни.

Опрос пациента

Диагностика всегда начинается с опроса пациента. Опытный кардиолог может многое сказать на основании ощущений пациента, таких симптомов, как одышка, головокружение, усиленное сердцебиение и т.д.

Самым первым и распространенным признаком ишемической болезни сердца, обычно, является ощущения дискомфорта в области сердца, то есть субъективные признаки. Чем раньше пациент доложит об этих симптомах доктору, тем прогноз выздоровления будет более позитивным.

Основанием для визита к кардиологу должно быть любое, даже самое незначительное негативное ощущение в районе сердца, тем более, если оно неведомо заболевшему и прежде не наблюдалось у него.

Помимо этого, любые неприятные ощущения в загрудинной области, требуют скорейшего обращения к специалисту, и это не зависит ни от силы болевых ощущений, ни от возраста пациента.

Важно отметить, что приблизительно 1/3 больных с ишемической болезнью сердца могут вообще не ощущать никаких симптомов болезни, и даже не догадываться о ее наличии.

У остальных могут проявляться такие симптомы ишемической болезни, как болевые ощущения в грудной клетке, в руке, нижней челюсти, спине, а так же, одышка, тошнота, сильное потоотделение, сердцебиение или изменение сердечного ритма.

Ваш лечащий врач внимательно выслушает все ваши жалобы. Для постановки правильного диагноза доктору потребуется дополнительная информация о ваших симптомах, о предыдущих болезнях и хирургических вмешательствах, о возможном наличии хронических заболеваний или других специфических медицинских проблемах, а также о принимаемых вами лекарствах.

Осмотр пациента

Первичный осмотр пациента предоставляет врачу-кардиологу много информации, благодаря которой будет определёна дальнейшая программа обследования. Доктор выслушивает возможные шумы в сердце, определяет, есть ли у пациента отеки или синюшность (симптомы сердечной недостаточности), нередко при осмотре можно определить аритмию.

При медицинском осмотре врач может определить неэффективность сокращений сердечной мышцы, выявить шумы в сердце, так называемые звуки галопа — серьезный, угрожающий признак нарушения сократимости сердца.

Анализ крови проверит количество и качество кровяных клеток, биохимический состав крови, ферменты, попадающие в кровоток при повреждении сердечной мышцы, которые являются признаками инфаркта миокарда. Лечащий врач может назначить и другие анализы, и тесты в зависимости от состояния пациента.

Диагностика

Во время лабораторных обследований определяется уровень холестерина и сахара в крови, а также ферменты, которые появляются в крови при инфаркте и нестабильной стенокардии и другие анализы, способные определить возможные причины и факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Электрокардиограмма (ЭКГ) — это неинвазивная процедура, позволяющая зарегистрировать электрическую активность сердца. Электрокардиография широко применяется при диагностике заболеваний сердца и считается обязательным этапом в обследовании больного, необходимым для постановки диагноза.

ЭКГ может выявить такие патологии, как ишемия, инфаркт миокарда, аритмии, долгосрочные изменения сердца из-за высокого кровяного давления и определенные виды патологий сердечных клапанов. Процедура позволяет определить причины клинических симптомов.

ЭКГ длится всего несколько минут, в течение процедуры к определённым точкам грудной клетки, нижних и верхних конечностей пациента подсоединяются электроды, с помощью которых регистрируется электрическая активность сердца.

Если у пациента присутствуют симптомы стенокардии или возможна ишемическая болезнь сердца, диагноз можно уточнить с помощью стресс -теста: электрокардиограмма регистрируется во время выполнения физических упражнений (на беговой дорожке).

Для уточнения диагноза пациент проходит ЭКГ до, во время и после нагрузок на сердце. Этот тест с 60-70% вероятностью показывает, есть ли мешающие кровотоку сужения коронарных артерий.

В некоторых случаях прием определенных лекарств или определенные, не связанные напрямую с ишемической болезнью сердца, проблемы со здоровьем, могут исказить результат ЭКГ.

В случаях затрудненной или невозможной интерпретации ЭКГ при проведении стресс-теста, важное диагностическое значение имеет радионуклидный нагрузочный тест. В процессе этой процедуры, радиоактивный изотоп вводится в вену, а специальная камера определяет качество перфузии сердечной мышцы.

Если физическая нагрузка невозможна, то для имитации нагрузки на сердце, пациенту внутривенно вводятся специальные лекарственные препараты, такие как аденозин (Аденокард), дипиридамол (Персантин) или добутамин (Добутрекс).

Радионуклидный тест неинвазивен и точность его результатов довольно высока.

Холтер мониторинг электрокардиограммы

Холтер — ЭКГ — это многочасовая, иногда продолжающаяся на протяжении суток регистрация электрических импульсов сердца в виде ЭКГ, которая проводится в стационаре или амбулаторно.

Во время проверки создаются максимально приближенные к повседневной жизни пациента условия, как в состоянии покоя, так и во время разнообразных нагрузок.

Это позволяет зарегистрировать не только симптомы ишемической болезни сердца, но и причины их возникновения (в покое, при нагрузке). Это особенно важно для обследования больных, страдающих приступами стенокардии.

Холтер — ЭКГ помогает кардиологу определить, тот уровень нагрузки, при котором начинается приступ, спустя какое время он заканчивается, а также выявление приступов стенокардии в состоянии покоя, которые часто происходят именно в ночное время.

В ходе обследования используется не только аппаратура, но и дневник самонаблюдения пациента, в котором он по часам фиксирует все происходящее (боли и перебои в работе сердца, прием медикаментов, нагрузки и т.п.).

Таким образом, создается достоверная картина состояния человека в течение более или менее продолжительного времени.

Велоэргометрия

Велоэргометрия является хорошим скрининговым тестом для пациентов с некоторой вероятностью возникновения ишемической болезни сердца и нормальной (без отклонений) ЭКГ в состоянии покоя.

Эта электрокардиограмма, записанная во время выполнения физических упражнений (стресс-тест), в 60-70% случаев достоверна при диагностике ишемической болезни сердца.

Если стресс-тест не выявляет признаков болезни, то большей точности можно достигнуть, при введении внутривенно, вещества с мечеными атомами (таллия или Кардиолита) во время диагностической процедуры.

Область сердца, к которой приток крови при физической нагрузке сокращается, а в состоянии покоя остаётся нормальный, означает, что в этой области имеются значительные сужения просветов артерий.

Ультразвуковое исследование сердца. Эхо-кардиография

В последние годы очень распространенным стало ультразвуковое исследование сердца — эхокардиография. Эхокардиография дает дополнительную возможность диагностики ишемической болезни сердца. Эхокардиография выявляет степень нарушения функции сердца, изменения размеров полостей, состояние клапанов сердца.

У некоторых больных нарушения сократимости сердечной мышцы не определяются в состоянии покоя, а возникают только в условиях повышенной нагрузки. В этих случаях используется стресс-эхокардиография — методика УЗИ сердца, при которой регистрируется ишемия миокарда, вызванная различными видами стресса (например, дозированной физической нагрузкой).

Если просвет коронарной артерии существенно сужен, то мышца сердца, питаемая от заблокированной артерии, не будет получать достаточное количество кислорода, что приведёт к нарушению её сократительной функции.

Если пациент по каким-то причинам не может пройти стресс-тест, то для имитации физической нагрузки пациенту внутривенно вводятся специальные лекарственные препараты, и с помощью ультразвука оценивают эффект нагрузки на работу сердца. Результаты стресс-эхокардиограммы точны в выявлении ишемической болезни сердца в 85% случаев.

Магнитно-резонансная томография (MRI)

Магнитно-резонансная томография (MRI) — позволяет измерить кровоток в сердце, изучить влияние на сердечную мышцу ишемии, инфаркта и т.п.

При помощи магнитно-резонансной томографии возможна хорошая визуализация тромбов, поражений клапанов и сосудов сердца.

На сегодняшний день стала доступной магнитно-резонансная ангио — кардиография (виртуальная ангиография) с применением новейших контрастными препаратов.

Электрофизиологическое обследование сердца

Электрофизиологическое обследование сердца. С помощью этого диагностического метода проводится запись электрических импульсов сердца. Для этого проводится стимуляция при помощи специальных электродов-катетеров.

Электрофизиологическое исследование выявляет нарушения сердечного ритма и позволяет определить соответствующее лечение. Данный метод диагностики позволяет определить влияние тех или иных методов лечения при аритмии сердца.

При электрофизиологическом исследовании электроды проводят и устанавливают под рентгеноскопическим контролем. Данный метод диагностики не требует общего наркоза, как правило, ограничиваются местной анестезией.

Катетеризация сердца и ангиография (коронография)

Катетеризация сердца и ангиография (коронография) — это наиболее точные тесты для выявления сужения просвета коронарной артерии. Небольшие полые пластиковые трубки (катетеры) вводятся в основные сердечные артерии (левой и правой), точное расположение которых, определяется посредством рентгена.

Катетеризация сердца обеспечивает точную оценку врожденных пороков или приобретенных патологий коронарных артерий, клапанов, миокарда, магистральных сосудов. Применение этого метода позволяет оценить состояние сердечнососудистой системы, возможные аномалии расположения сосудов или сердца, их размеры, дефекты, сужения и закупорки сосудов.

Кроме того, катетеризация сердца позволяет брать кровь для анализов из магистральных сосудов и отделов сердца. Некоторым пациентам в артерии сердца вводится специальный ультразвуковой зонд (IVUS) и проводится визуализация стенок сосудов.

Коронарография является рентгеноконтрастным методом, применяемым для диагностики ишемической болезни сердца. Метод связан с рентгенографией области сердца для того, чтобы выявить имеющиеся сужения просвета коронарных сосудов. Через бедренную артерию, в паховой области, к коронарным артериям сердца подводится зонд.

Через этот зонд вводится специальное контрастное вещество. В то время, как рентгеновский аппарат фиксирует информацию в реальном времени, в артерии вводится контрастное йодсодержащее вещество.

Иногда после этого проводят обследование под физической нагрузкой для того, чтобы определить, действительно ли умеренное сужение просвета (40 — 60%) является причиной ишемии и требует соответствующего лечения.

Катетеризация сердца и ангиография необходимы в тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов (Велоэргометрия, эхо-кардиография) не удается поставить окончательный диагноз, либо когда надо оценить тяжесть структурных и функциональных нарушений, выявить сопутствующие заболевания. Такая необходимость обычно возникает при тяжелых прогрессирующих заболеваниях сердца с высоким риском декомпенсации сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и других осложнений.

Высокоскоростная компьютерная рентгенография

Высокоскоростная компьютерная рентгенография — относительно новый метод исследования. Эта процедура использует особую электронную пушку, генерирующую рентгеновский луч с высокой скоростью.

Это дает возможность быстро получать томографические срезы сердца и реконструировать трехмерное многослойное изображение во временной последовательности, скоординированной с движениями сердца. Сканирование выполняется как правило во время задержки дыхания под контролем ЭКГ, чтобы снизить потенциально размывающий эффект движения сердца.

Компьютерная томография, проводимая с помощью сверхбыстрых электронных пучков — это новый, атравматичный, вид обследования, позволяющий исследовать стенозы коронарных артерий и выявлять атеросклеротические бляшки, которые еще не настолько велики, чтобы стать причиной клинических симптомов.

Измеряя количество кальция в тромбоцитах в коронарных артериях, можно выявить незначительные (всего 10-20%) сужения артерии, которые трудно обнаружить при помощи других тестов и анализов.

Обычно такие небольшие сужения лечатся медикаментозно; пациенту также даются рекомендации по изменению образа жизни и исключению факторов риска для предотвращения дальнейшего разрастания закупорок. Компьютерная томография с внутривенным введением контрастных препаратов (как правило изотопов йода) позволяет отличить просвет сосуда от его стенки и определить стеноз.

КТ сканер является специализированной рентгеновской установкой, с помощью которой можно получать поперечные изображения (срезы) исследуемой области. Сканер состоит из портала, имеющего вид «бублика» и содержащего в себе рентгеновский излучатель и детекторы излучения, и стола-транспортера, который движется внутри портала.

Излучатель вращается вокруг пациента и генерирует очень тонкий веерообразный пучок рентгеновского излучения. Этот пучок проходит через тело человека и регистрируется детекторами, расположенными напротив излучателя.

Информация передается в мощный электронно-вычислительный комплекс, который из полученных данных реконструирует изображение исследуемого органа.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки входит в список минимально необходимых диагностических исследований при подозрении на сердечную недостаточность. При рентгенографии основное внимание уделяется кардиомегалии — увеличению размеров сердца за счет гипертрофии и обнаружению легочного застоя.

Однако по данным рентгенографии не всегда удается сделать полное заключение о дисфункции сердца, а, следовательно, сердечной недостаточности. Для того, чтобы картина была достоверной, данные рентгенографии должны быть интерпретированы в контексте общей клинической картины и данных ЭКГ.

Ультразвуковая кардиография (эхокардиография) с нагрузкой

Ультразвуковая кардиография (эхокардиография) с нагрузкой является альтернативой радионуклидному тесту. Многие предпочитают ультразвуковую кардиографию, потому что при проведении этой процедуры нет необходимости в радиоактивных изотопах.

При проведении эхокардиографии ультразвуковй локатор воздействует на сердце, клапаны и стенки артерий звуковыми волнами, отраженные звуковые волны регистрируются, в результате чего появляется картина бьющегося сердца. Эхокардиография выявляет степень нарушения функции сердца, изменения размеров полостей, состояние клапанов сердца.

У некоторых больных нарушения сократимости сердечной мышцы не определяются в состоянии покоя, а возникают только в условиях повышенной нагрузки. В этих случаях используется стресс-эхокардиография — методика УЗИ сердца, при которой регистрируется ишемия миокарда, вызванная различными видами стресса (например, дозированной физической нагрузкой или же после введения препарата).

Источник: https://www.sheba-hospital.org.il/cardiology-coronary-treatment.aspx