Медикаментозная и электрическая кардиоверсия при мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий

Лечение заболеваний, связанных с нарушением сердечного ритма, проводится не только с использованием медикаментов, но и электроимпульсным методом.

Сердце – это орган, в котором самостоятельно рождается электричество, поэтому коррекция ритма осуществляется с помощью аппаратов, воздействующих на мышцу малой силой тока.

Наиболее распространенная терапия – кардиоверсия при мерцательной аритмии. Как проводится эта процедура, насколько она эффективна, возможны ли осложнения?

Кардиоверсия и дефибрилляция: отличительные особенности

Для лечения фибрилляции в медицинской практике используется два метода: дефибрилляция и кардиоверсия. Обе процедуры проводятся с использованием электрической аппаратуры, но имеют свои особенности:

• Первая техника применяется при восстановлении сердечного ритма, заключается в прижатии двух электродов к груди пациента и запуске тока. Происходит удар в главную мышцу организма. Импульсы при этом не синхронизируются с частотой сердечных сокращений;
• При кардиоверсии на груди пациента закрепляются электроды, ток имеет меньшую величину, запускается синхронизировано с ЧСС – проводится эта процедура чаще всего в плановом порядке.

Несмотря на некоторое сходство – в обоих случаях на пациента воздействует ток, эти процедуры имеют совершенно разное назначение. Дефибрилляция используется реаниматологами в экстренных случаях, когда сердце остановилось. Кардиоверсия – при мерцательной аритмии, продолжительном нарушении ритма предсердий, когда жизни пациента ничто не угрожает.

Показания для проведения процедуры

Если у пациента нарушен сердечный ритм, наблюдается аритмия или трепетание предсердий, может быть назначено воздействие электрическим током. Разряд обязательно синхронизируется – иначе есть риск не только провести неэффективную процедуру, но и спровоцировать тяжелые осложнения. Врачи выделают несколько показаний для кардиоверсии:

• Терапия препаратами оказалась неэффективной, при этом аритмия прогрессирует, а у лица отмечаются сопутствующие заболевания – гипотония, сердечная недостаточность, инсульт. Промедление чревато и другими последствиями;
• Наблюдается аритмия с ВПВ-синдромом, то есть, есть риск остановки желудочков;
• Симптомы патологии ярко выражены и плохо переносятся пациентом;
• Появилась аллергическая реакция на препараты, либо их прием по каким-то причинам невозможен;
• После медикаментозного лечения появляется рецидив через небольшой промежуток времени;
• Персистирующая форма мерцательной аритмии – ритм нарушен длительное время, врач принял решение о комплексной терапии – и препаратами, и электрическим током одновременно.

Чаще всего кардиоверсия назначается при частых и внезапных приступах тахикардии, когда медикаменты оказываются неэффективными.

Процедура проводится при всех видах нарушения ритма, включая мерцание и трепетание предсердий. Деятельность синусового узла при этом ослабевает или вовсе прекращается.

Подготовка к воздействию током

Подготовиться к экстренной кардиоверсии пациент не может – она проводится при тяжелом приступе и наличии осложнений. Однако чаще всего врачами назначается плановое вмешательство, которое делается в стационарных условиях при отсутствии угрозы для жизни пациента. Как же подготовиться к воздействию током?

1. Нужно пройти комплексное обследование – сделать не только ЭКГ, но и УЗИ сердца, пройти исследование по Холтеру, сдать пробы для выявления максимальной нагрузки на мышцу;
2. Проводится анализ крови – содержание калия не должно превышать 5 ммоль/литр;
3. Требуется прекратить прием антиаритмических препаратов за 2-3 дня до процедуры;
4. Следует полностью отказаться от курения, употребления воды и еды в день, когда назначено вмешательство.

Главный же метод подготовки – тщательно соблюдать рекомендации врача, так как только он знает особенности организма конкретного пациента, дает ценные советы.

Особых трудностей на подготовительном этапе не должно возникать, нужно только правильно поставить диагноз, определиться с методом терапии и лечь в стационар.

Проведение кардиоверсии

Процедура проводится в реанимационном отделении с использованием аппарата, передающего электрический ток – кардиовертера. Два электрода накладываются на тело пациента – один на грудь, другой – на спину в области левой лопатки. Сразу после наложения аппарат позволяет считывать кардиограмму сердца на небольшом окошке. При проведении вмешательства есть риск осложнений, на этот случай врач должен подготовить трубку для интубирования, раствор адреналина, другие средства экстренной помощи.

Как же проводится кардиоверсия?

• Пациенту вводится анестезия – делается общий наркоз;
• В вену ставится катетер, чтобы обеспечить свободный доступ;
• Область груди и ключицы протирается спиртом для лучшего контакта;
• Электроды обрабатываются гелем и накладываются на грудь и спину;
• Происходит синхронизация сердечного ритма;
• Проводится первый разряд мощностью в 50 Дж;
• Наблюдаются изменения на экране аппарата;
• При отсутствии эффекта – импульсы повторяются с повышенной силой тока – 100 и 200 Дж;
• Если эффекта нет, вводится препарат от аритмии;
• В случае, когда фибрилляция не устранена, делается разряд в 360 Дж, снова вводится лекарство, затем – повторный разряд.

Если мерцательная аритмия сохранилась, лечение оказалось неэффективным – дополнительные манипуляции не проводятся. Сама процедура никак не ощущается пациентом, манипуляции занимают от нескольких минут до часа – в силу отклика организма не лечение.

Последствия и осложнения

Неудивительно, что такое мощное воздействие на сердце не проходит бесследно для пациента. В ходе процедуры и после ее проведения могут отмечаться такие изменения, как экстрасистолия, заметная на ЭКГ. Нарушения ритма проходят в течение нескольких часов или дней. Иногда встречается и ожог кожи – конечно, электроды обрабатываются специальным защитным раствором, но в редких случаях ток все равно вызывает негативные последствия.

Существует перечень опасных осложнений, которые могут возникнуть после проведения процедуры. К их числу относят:

• Непереносимость анестезии и ухудшение самочувствия;
• Отек легких, затруднение дыхания;
• Образование тромбов в легочной артерии;
• Боли в мышцах из-за непроизвольного сокращения;
• Резкое снижение артериального давления;
• Остановка сердца.

Чтобы избежать таких опасных явлений, следует не только проходить тщательную диагностику, но и грамотно проводить саму процедуру.

Плюсы и минусы лечения этим методом

При фибрилляции предсердий терапия методом кардиоверсии является наиболее эффективным методом лечения, чем прием препаратов.

Если жизни пациента ничто не угрожает, а болезнь прогрессирует медленно, врач, вероятнее всего, выберет консервативный способ – лечение медикаментами.

При осложнениях и ухудшении состояния нет иного выхода, как пробовать восстановить сердечный ритм за счет удара током.

Кардиоверсия пользуется популярностью и признанием у ведущих специалистов за счет ее преимуществ:

• В ходе процедуры удается контролировать сердечный ритм, а при негативных изменениях – оперативно принять меры;
• По результатам можно полностью восстановить нормальный ритм и ток крови в камерах сердца;
• Регулируется функция мышцы, как органа, перекачивающего кровь;
• Риск образования тромбов минимален;
• Таким способом успешно лечится фибрилляция, трепетание и другие формы МА;
• Сокращается вероятность появления сердечной недостаточности;
• После процедуры большинство пациентов не замечают симптомов, которые их беспокоили ранее, проходит дискомфорт;
• Процедура достаточно проста, не требует серьезной подготовки и внушительных материальных затрат.

Впрочем, основным недостатком этого метода является то, что при кардиоверсии есть риск осложнений. Электроимпульсное воздействие на сердце может привести к тяжелым последствиям, вплоть до прекращения работы желудочков. Так же далеко не во всех случаях терапия дает результат, хотя статистика и показывает: большая часть пациентов выздоравливает.

Эффективность процедуры варьируется в пределах от 70 до 90%, отметить выздоровление не всегда удается сразу после вмешательства, чаще для этого требуется несколько дней.

Кардиоверсия – это эффективный метод лечения при мерцательной аритмии. Впрочем, для вмешательства потребуется точная диагностика и правильное проведение самой процедуры.

Исключение составляют только случаи, когда патология активно прогрессирует и создает серьезную опасность для пациента.

Источник: http://moisosudy.ru/bolezni/aritmiya/kak-provoditsya-kardioversiya-pri-mercatelnoy-aritmii.html

Кардиоверсия при мерцательной аритмии: показания

Кардиоверсия при мерцательной аритмии назначается не во всех случаях. Перед проведением процедур необходимо учитывать показания и противопоказания. Эти методики позволяют восстановить синусовый ритм, но могут иметь осложнения.

Суть метода и виды

Кардиоверсия – это мероприятия, с помощью которых устраняют проявления мерцательной аритмии и восстанавливают показатели с применением специальных средств.

Если в этом есть необходимость, то на сердце могут воздействовать с помощью электрического тока, направляемого через специальный прибор.

Процедуру обычно назначают людям с прогрессирующей аритмией. С ее помощью нормализуют работу сердечной мышцы.

Важно провести кардиоверсию в первые двое суток после начала приступа. Для купирования нарушений применяют медикаментозные, электрические и гибридные методы.

Начинают с лечения лекарствами. Если оно не принесло облегчения, то проводят электрическое воздействие. Ток воздействует на волокна миокарда, которые сокращаются хаотично, и восстанавливает ритм.

Благодаря кардиоверсии можно избавиться от проявлений патологии и привести в норму работу сердца.

Медикаментозная

Терапия заключается во внутреннем применении противоаритмических препаратов. За несколько недель до этого больной должен принимать антикоагулянты, чтобы снизить риск образования тромбов.

Восстановить ритм сердца получается в 90% случаев при условии проведения лечения на ранних этапах развития приступа.

Если кардиоверсию проводят позже чем через два дня после приступа, то наступает фибрилляция. В этих ситуациях назначают таблетки и растворы для внутривенного введения.

Если нарушение ритма наблюдается в течение недели, то эффективен препарат Пропафенон.

В процессе лечения учитывают риск трепетания. Чтобы его избежать, пациенту дают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

Электрическая

Эта кардиоверсия проводится с использованием электрических импульсов. Поэтому существует риск повреждения сердечной мышцы. В связи с этим лечение начинают с низкого разряда. Если эффекта нет, то его увеличивают.

Особенности процедуры связаны с расположением сердца. Предсердие сосредоточено в нижней части грудной клетки. Из-за этого сразу использовать высокое напряжение нельзя. При длительном сохранении мерцательного ритма необходима большая мощность кардиоверсии.

Гибридная

Этот вид характеризуется сочетанием медикаментозного и электрического лечения.

Сначала больной должен принять лекарственное средство, которое приведет в норму сердечные сокращения. При отсутствии положительного результата выполняют электрическую кардиоверсию.

До и после процедуры, а также во время ее проведения могут развиваться осложнения. Обычно это образование тромбов, если больной не принимал антикоагулянты. Это происходит в 30% случаев.

Подготовительный этап

Проводится кардиоверсия при мерцательной аритмии после специальной процедуры. Чтобы снизить риск формирования сгустков крови, назначают ультрасонографию. Она помогает обнаружить тромбы. Если они есть, то лечение откладывают на несколько недель, в течение которых пациенту показаны антикоагулянты.

За неделю до начала лечения больному вводят кроворазжижающие средства в виде Варфарина или Эликвиса. Перед электрическим воздействием отменяют применение сердечных гликозидов. Этих рекомендаций нужно придерживаться обязательно, чтобы сохранить уровень калия на нормальном уровне и предотвратить остановку сердца.

Также читают:  Особенности тахикардии по типу пируэт

В обязательном порядке корректируют сопутствующие заболевания. До кардиоверсии вводят успокоительные препараты. Они необходимы эмоционально неустойчивым людям и позволяют предотвратить скачки артериального давления.

Особенности проведения процедуры

Кардиоверсию проводят при фибрилляции и трепетании. Процедура имеет определенные противопоказания, среди которых:

Перед началом лечения больного госпитализируют. Электрическая кардиоверсия мерцательной аритмии заключается в воздействии на грудную клетку разрядом тока определенного напряжения. Процедура проводится только под общим наркозом. Ее выполняют в отделении реанимации.

На спину больного накладывают электроды. В ходе лечения можно наблюдать за состоянием через окошко корпуса кардиовертера. Во время процедуры существует вероятность остановки сердца.

Место установки датчиков смазывают спиртовым раствором. Это необходимо, чтобы очистить участок от кожного жира. Электрод смазывают гелем и плотно прикладывают их к грудной клетке над сердцем.

Начинают с низкого электрического разряда, который постепенно увеличивают. Если аритмия сохраняется, применяют средства для стабилизации ритма.

Неэффективность кардиоверсии заставляет обратиться к гибридному методу, в ходе которого электрические разряды чередуют с введением в вену препаратов.

Возможные осложнения

Кардиоверсия в большинстве случаев дает хороший результат. Больные после нее быстро восстанавливаются. Но существует риск осложнений, среди которых:

1. Нарушение кровообращения в головном мозге. Для предотвращения инсульта используют антикоагулянты.
2. Развитие брадикардии. Для ее устранения вводят атропин или повторяют электрическую кардиоверсию, чтобы восстановить нормальный ритм.
3. Рецидив аритмии. В этом случае лечение проводят повторно.
4. Тахикардия.
5. Изменение уровня миоглобина, лантатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы. Если ферменты обнаруживаются в крови, значит, повреждена сердечная мышца. Показатели нормализуются самостоятельно на протяжении недели.

У некоторых пациентов наблюдается обморочное состояние. Это связано со снижением давления. При этом проводят симптоматическую терапию в зависимости от нарушения.

Эти проблемы после кардиоверсии возникают не часто. Инсульт появляется, если есть другие патологии сердечно-сосудистой системы.

Единственным последствием, встречающимся у всех, является покраснение на месте прикладывания электродов.

Важные условия

Проведение кардиоверсии возможно только при наличии показаний. Подходящий метод подбирают с учетом степени аритмии и индивидуальных особенностей организма больного.

Чтобы получить хороший результат, необходимо:

1. Соблюдать все правила подготовки.
2. Сдать анализ крови на биохимическое исследование для определения содержания электролитов.
3. При употреблении антикоагулянтов МНО не должно быть выше 2.
4. Пациент заполняет документ, доказывающий его согласие на лечение. Перед этим изучает все возможные осложнения.
5. Врач с учетом противопоказаний подбирает медикаментозную и электрическую кардиоверсию.
6. На протяжении шести часов до процедуры больной не должен принимать пищу.

Если наблюдается мерцание предсердий, то проведение лечение допускается только после соблюдения рекомендаций по подготовке и при отсутствии противопоказаний. Перед назначением проводят обследование для диагностики мерцательной аритмии.

Источник: https://KardioPuls.ru/bolezni/ritm/kardioversiya-pri-mertsatelnoj-aritmii/

Электрическая кардиоверсия при мерцательной аритмии: показания, как проводится, реабилитация и осложнения

Кардиоверсия представляет собой электроимпульсную терапию. Проводят ее с целью восстановления нормального ритма. Основным показанием является мерцательная аритмия – нарушение сердечного ритма, которое характеризуется хаотическими сокращениями миокарда предсердий.

На электрокардиограмме отмечают частоту импульсов более 300 в минуту, отсутствие зубцов P. Проявляется чувством сдавливания в груди, брадикардией, тахикардией. В некоторых случаях не ощущается, а диагностируется только инструментальными методами.

Кардиоверсия показана при невозможности купировать симптомы мерцательной аритмии.

Кардиоверсия при мерцательной аритмии применяется врачами для преобразования нарушенного сердечного ритма в нормальный. О проведении этой процедуры задумываются, когда обычные методы лечения патологической частоты работы сердца не эффективны. Тактика лечения зависит от состояния пациента, его восприимчивости к медикаментам и прогноза развития патологии.

Показания

Прежде всего, это нормализация частоты сердечного ритма. Процедура позволяет улучшить качество жизни больного человека – уходит одышка, усталость, облегчается переносимость физической нагрузки, устраняются перебои в работе сердца. Предотвращает развитие хронических форм сердечных заболеваний.

Электрическая кардиоверсия проводится пациентам, у которых диагностирована мерцательная аритмия, проявляющаяся фибрилляцией и трепетанием мышцы предсердия. При этом:

• приступ произошел впервые, а синусовый ритм не восстановился в течение двух суток;
• наблюдается усиление признаков патологии;
• отмечается прекращение работы синусового узла, хаотическое сокращение мышц;
• отсутствует эффект от медикаментозного лечения;
• патология часто рецидивирует;
• пациент не переносит лекарственные препараты, применяемые при медикаментозной кардиоверсии.

Как подготовиться к процедуре

Перед назначением кардиоверсии проводится полное обследование пациента, выявляются противопоказания.

1. Выполняется анализ крови. ОАК, электролитный, уточняется уровень свертываемости.
2. В течение трех недель до проведения кардиоверсии проводится антикоагулянтная терапия. Назначаются Эликвис и Варфарин.
3. Выполняется ультрасонография. Она показана для исключения наличия тромбов в предсердиях. Обнаружение сгустков является показанием для переноса процедуры.
4. За неделю прекращается приеме гликозидов, например, Дигоксина
5. Берут пробу к анестетику для исключения аллергической реакции.
6. Проводится лечение сопутствующих заболеваний.
7. Подписываются документы о согласии на проведение кардиоверсии.
8. За 6 часов до процедуры необходимо отказаться от еды и питья.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)

Процедура не проводится, если:

1. Пациент получает лечение с использованием антиаритмических и кардиотонических препаратов при невозможности их отмены.
2. В крови обнаруживается высокое содержание калия. Считается, что при уровне этого элемента более 5 ммоль/л проведение процедуры противопоказано.
3. Диагностируется стадия декомпенсации сердечной недостаточности.
4. Острые вирусные заболевания.
5. Интоксикации.
6. Высокая чувствительность к анестезии.

Оцениваются факторы относительных противопоказаний: возраст после 75 лет, симптомы ишемии, безуспешное проведение кардиоверсии в прошлом, дыхательная недостаточность, наличие рубцов на миокарде, нарушение работы желудочков и предсердий. Врач оценивает, насколько польза будет выше рисков, если у пациента рецидивирует фибрилляция предсердия.

Виды кардиоверсии и этапы проведения

В зависимости от показаний и состояния пациента проводят медикаментозную, электрическую или гибридную кардиоверсию.

Медикаментозная терапия

Лечение проводится с помощью приема антиаритмических лекарств. До начала их приема показано проведение антикоагулятной терапии. При возникновении приступа начинать лечение эффективнее в течение первых двух суток. В таком случае вероятность восстановления ритма отмечается у 90% пациентов. В дальнейшем вероятность уменьшается до 30%.

Лечение осуществляется пероральным приемом и внутривенным введением лекарств. Для первого способа используют Пропаферон, Флекаинид, Амиодарон или Хинидина сульфат. Первые два назначаются при отсутствии органических поражений. Амиодарон используют при наличии анатомических проявлений.

Дозировка назначается только врачом. После снятия острого приступа лечение можно продолжить дома. Основной риск медикаментозной кардиоверсии – высокий риск развития интоксикации.

Важно! Этот вид электрокардиографии эффективен не более чем в 70% случаях.

Электрическая

Этот вид лечения считается одним из самых надежных. Смысл процедуры заключается в том, что на сердечную мышцу оказывают кратковременное воздействие током через грудину. При этом происходит одномоментная деполяризация всех клеток миокарда. Они производят электрическое возбуждение. Сердце как будто перезагружается и в результате начинает работать с регулярной частотой.

Под анестезией проводится деполяризация всего миокарда одновременно. Для ее проведения к груди прижимают электроды. Один – в правой стороне в районе второго ребра. Другой – в левой около пятого ребра.

Разряд тока запускается на выдохе. Начальная величина составляет 200 Дж, вторичная – 270. При отсутствии эффекта пациента поворачивают на бок, один из электродов устанавливают на спину.

Параллельно кардиоверсии рекомендуется записывать электрокардиографию, осуществлять мониторинг давления.

Важно! Этот метод эффективен у 90% пациентов.

Выделяют несколько типов электроимпульсной кардиоверсии. При наружном электроды устанавливаются по всей области сердца. Внутренняя характеризуется прямым воздействием на этот орган. При выполнении чреспищеводной электрод вводится по пищеводу до уровня сердца, второй остается снаружи. Катетер вводится через вену.

Гибридная

Терапия включает медикаментозную и электрическую. Сначала назначаются лекарственные препараты. При отсутствии признаков восстановления проводится электрическая кардиоверсия при мерцательной аритмии.

Реабилитация и возможные осложнения

По статистике, ритм восстанавливается уже после первого запуска.

У примерно 20% пациентов симптомы возникают повторно в течение двух лет. Происходит это преимущественно у пожилых людей, у которых диагностированы увеличенные желудочки и предсердия.

Процедура проводится в условиях стационара. После ее проведения больные несколько часов находятся в реанимации и только после этого переводятся в общую палату. В первые 24 часа назначается постельный режим. Врачи отслеживают работу сердца, а также давление. В среднем через 3-5 суток происходит выписка.

В домашних условиях в течение нескольких дней рекомендуется отказаться от вождения, приема алкоголя. Показано полноценное диетическое питание. Лекарства применяются только в соответствии с назначением.

Восстановление затягивается у пациентов с патологиями сердца и ожирением.

Вероятность возникновения осложнений после проведения кардиоверсии невысока. В большей степени на появление риска негативных последствий оказывают влияние особенности организма больного. Для того чтобы их избежать, показана тщательная диагностика состояния больных перед ее проведением.

Применение дефибриллятора

К возможным осложнениям относят:

• Ожоговые повреждения кожи.
• Повреждения миокарда. Это самое частое осложнение, может наблюдаться в 30% случаев. Проходит обычно самостоятельно не позднее чем через час. Травму обнаруживают на электрокардиограмме.
• Увеличение количества маркеров в крови, свидетельствующих о повреждении миокарда. При проведении биохимического анализа обнаруживаются ферменты лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, белок миоглобин. Осложнение возникает не более чем у 10% пациентов. Лечение не требуется, состояние нормализуется в течение 5 дней.
• Брадикардия. Менее чем в 5% случаев отмечают уменьшение сердечного ритма. Для его нормализации вводят атропин.
• Прекращение сердечной деятельности. Осложнение также отмечается менее чем у 5% пациентов. Восстановление происходит самостоятельно не позднее 10 секунд.
• Коллапс. Приблизительно у 3% больных падает давление, нарушается сознание. Проводятся реанимационные мероприятия.
• Отек легких. Симптомы повышения уровня жидкости в легочной ткани наблюдаются в 2,5% случаях. Лечение проводят в реанимации.
• Тромбоэмболия. У ориентировочно 5% больных, которым предварительно не проводилось лечение, направленное на разжижение крови, из-за нарушения ритма появляются тромбы. В некоторых случаях они отрываются и перемещаются свободно по артериям и венам. Возникает риск закупорки мелких сосудов. Лечение осуществляется с помощью препаратов, разжижающих кровь. У пациентов, у которых проводилась антикоагулянтная терапия, риск тромбоэмболии возникает в 1% случаев.
• Инсульт. Возникновение этого заболевания у пациентов старше 65 лет наблюдается в 5% случаев, у людей младше этого возраста – в 1%. Риск повышается у больных, которые в анамнезе имеют инфаркт миокарда или стенокардию.
• Хаотическое сокращение желудочков. Для нормализации еще раз запускают разряд тока. Наблюдается менее чем у 0,5% пациентов.

В некоторых случаях кардиоверсия проходит неуспешно. В этом случае рекомендовано проверить содержание калия в крови пациента. Также проверяется оборудование: показатели энергии, состояние «ложек». При необходимости их показано заменить на новые. Иногда помогает изменение положения больного.

Источник: https://heart-info.ru/aritmiya/kardioversija/

Фибрилляция предсердий (ФП). Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия. | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция "Кардиология и визуализация в кардиохирургии"

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия.

Восстановление синусового ритма сердца возможно 2-мя путями: электрическая и медикаментозная кардиоверсия. Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антитромботическую терапию перед восстановлением ритма сердца при ФП считают обязательной.

Антитромботическая подготовка к восстановлению ритма сердца при ФП.

Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии.

При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости.

При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна.

На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К с поддержанием оптимального МНО 2,0-3,0 следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после кардиоверсии. При наличии факторов риска инсульта (индекс риска инсульта CHA2DS2-VASc) или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то можно выполнить неотложную кардиоверсию под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (НФГ) с последующей инфузией НФГ или подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0).

Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.

Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию.

При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами.

Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

• Электрическая кардиоверсия ФП
• 
  Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).
• Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

1. Показания к наружной ЭИТ при ФП.
   • Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной антиаритмической терапии;
   • Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;
2. • Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.
3. Противопоказания.
   • Редкие непродолжительные пароксизмы ФП;
   • Интоксикация сердечными гликозидами;
   • ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;
4. • ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне операции.
• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.

• • В утренние часы отмена приема лекарств.
• Методика наружной ЭИТ.
• ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:
  • оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом) и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);
• • специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.

Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.

При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии.

Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд.

Ритм сердца должен восстановиться.

Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.

После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня.

Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.

Осложнения наружной ЭИТ при ФП. – Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели. – Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей.

Медикаментозная кардиоверсия ФП

Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.

Показания. – Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма. – Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.

– Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Методика медикаментозной кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия ФП проводится в блоке интенсивной терапии, оснащенной оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом). Для проведения процедуры, вы ложитесь в кровать на спину.

Осложнения медикаментозной кардиоверсии ФП. – Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.

– Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов.

Источник: http://heart-master.com/for_patients/disease/atrial_fibrillation/cardioversion/

Электрическая кардиоверсия при мерцательной аритмии

Актуальным является вопрос восстановления синусового ритма. При наличии клинических показаний к восстановлению синусового ритма электрическая кардиоверсия (ЭК) является наиболее эффективным методом.

Задачей нашего исследования было провести ретроспективный анализ эффективности, безопасности и затрат при использовании указанного метода в отделении ЭК для восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией по протоколу, принятому в отделении.

Методы

Нами был проведён ретроспективный анализ эффективности и безопасности ЭК у 293 пациентов с МА, потребовавших восстановления синусового ритм за период с 2005 по 2011 г.

При длительности МА менее 48 часов пациенты госпитализировались в ОРИТ. Выполнялось стандартное обследование: клинический и биохимический анализы крови, определение уровня электролитов крови, ЭКГ в 12 отведениях, по возможности выполнялась эхокардиография (ЭХО КГ).

При уровне калия менее 3,5 ммоль/л электрическая кардиоверсия откладывалась до нормализации уровня калия и назначалась в/в инфузия 4 % р-ра хлористого калия на 5 % р-ре глюкозы. При ЧСС более 110 в минуту назначался метопролол сукцинат в/в или per os.

Для восстановления синусового ритма пациенты получали однократно перорально пропафенон в дозе 450 мг при массе тела больного менее 70 кг или 600 мг при массе тела 70 кг и более.

Если в течение четырёх часов синусовый ритм не восстанавливался, проводилась в/в инфузия кордарона в дозе 1200 мг/сут. Если на момент начала инфузии кордарона ЧСС превышала 100 в минуту, перед началом в/в инфузии в/в болюсно медленно вводилось 150 мг кордарона.

При длительности пароксизма от 42 до 48 часов пропафенон не использовался. Лечение начиналось с инфузии кордарона, и пациент готовился к проведению ЭК. Дополнительно однократно п/к вводился эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела больного. ЭК проводилась не позже 48 часов с момента возникновения пароксизма МА.

При длительности МА более 48 часов пациенты госпитализировались в палатное отделение, где при отсутствии противопоказаний назначался варфарин в начальной дозе 5 мг с дальнейшим подбором дозы для достижения целевого показателя международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0.

Если ЧП ЭХО не выполнялось, после достижения целевого уровня МНО пациент выписывался и госпитализировался через три недели повторно для проведения ЭК. После восстановления синусового ритма приём варфарина с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0 продолжался еще 4 недели.

ЭК проводилась кардиовертером Cardioserv GE Medical System, использовался крем для электродов того же производителя. На момент проведения ЭК получали бета-адреноблокаторы 129 пациентов (78,7 %), антиаритмические препараты соталол или кордарон — 26 пациентов (15,2 %).

Проведение электрической кардиоверсии

Предварительная подготовка

1. После обследования больного — решение вопроса целесообразности восстановления синусового ритма.
2. Получение письменного информированного согласия пациента на проведение ЭК.
3. Определение безопасности терапии оральными антикоагулянтами (при необходимости дообследование: гастроскопия, осмотр хирурга и т.п.).

4. Назначение варфарина в начальной дозе 5 мг, с подбором дозы для достижения целевого МНО (2,0-3,0). Приём варфарина с поддержанием МНО на целевом уровне в течение трёх недель до ЭК и четырёх недель после.
5. При отсутствии внутри сердечных тромбов при ЧП ЭХО-КГ трёхнедельный приём варфарина до ЭК не проводился.

   Назначается эноксапарин 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов, на фоне введения которого проводится ЭК. Параллельно назначается варфарин в начальной дозе 5 мг/сут. После достижения уровня МНО > 2,0 в двух последовательных анализах эноксапарин отменялся. Приём варфарина продолжался в течение четырёх недель после достижения целевого МНО.

6. При гипокалиемии, дигиталисной интоксикации временный отказ от проведения ЭК.

Подготовка непосредственно перед ЭК

• Проверка наличия письменного согласия пациента на проведение ЭК.
• Голод в течение 6-8 часов перед процедурой.
• В день процедуры не принимать дигоксин, мочегонные, оральные гипогликемические препараты, плановый инсулин вводится в половинной дозе.
• ЭКГ — 12 отведений перед процедурой.
• Установка периферического внутривенного катетера.
• Мониторирование ЭКГ, АД и пульсоксиметрии.
• Преоксигенация: кислород через носовой катетер 3 л/мин., уровень SaO2 99-100 %.
• При АД < 130/80 мм рт. ст. физиологический раствор 200-400 мл в/в быстро для предотвращения гипотонии на фоне введения пропофола.

Протокол проведения ЭК

1. При ЧСС не менее 90 в минуту внутривенно вводился атропин 0,5 мл 0,1 % р-ра. Внутривенная анестезия: фентанил 0,005 % 2 мл на 18 мл физиологического раствора в/в медленно струйно, затем пропофол (диприван) 40 мг в/в медленно струйно. Повторно пропофол 40 мг, затем по 20 мг каждые 2-3 мин.

   до достижения необходимой глубины наркоза (средняя доза 90 мг).

1. После достижения необходимой глубины наркоза пациенту устанавливался воздуховод и при необходимости (снижение SaO2 < 95 %) осуществлялась кратковременная масочная вспомогательная вентиляция.

1. Во время всей процедуры проводилась внутривенная инфузия 0,9 % р-ра NaCl 200-400 мл. При снижении систолического АД до 100 мм рт. ст. скорость инфузии увеличивалась, при необходимости увеличивался объем 0,9 % р-ра NaCl до 600-800 мл.

1. Положение электродов переднее верхушечное (правая парастернальная область — верхушка сердца). При наличии постоянного ЭКС позиция электродов передне-задняя (левая парастернальная — задняя), на расстоянии не менее 15 см от ЭКС.

1. Включение синхронизации электрического разряда.

   Начальная величина разряда для трепетания предсердий 50-100 J, для фибрилляции предсердий 200-300 J. При отсутствии результата ступенчато увеличивалась сила разряда до 360 J (100-200-300-360-360).

Условия перевода из ОРИТ

• Нормализация SaO2 (> 95 %).
• Восстановление всех жизненных функций.
• Возвращение к исходному психических функций.
• Приемлемая контрольная ЭКГ.

При амбулаторной ЭК дополнительные условия для выписки:

• Полная нормализация обычной активности.
• Запрещение вождения машины и работы в течение 24 часов.
• Обычная диета с запретом алкоголя в течение 24 часов.
• Продолжение планового приёма медикаментов в обычном режиме.
• Определение сроков визита к врачу.
• Определение сроков контроля МНО.

Результаты

За 6-летний период было госпитализировано 293 пациента с пароксизмами мерцательной аритмии, из них 164 потребовалось проведение ЭК. У 124 пациентов синусовый ритм был восстановлен медикаментозно пропафеноном или кордароном, у 5 пациентов синусовый ритм восстановился спонтанно.

Всего было проведено 211 трансторакальных ЭК у 164 пациентов: у 125 — по поводу мерцания предсердий и у 39 — по поводу трепетания предсердий; 143 пациентам ЭК проводилась однократно; 21 пациенту ЭК проводились повторно от двух до четырёх раз, с временными интервалами от недели до нескольких лет, в связи с повторным развитием МА.

ЭК считалась успешной, если восстановленный синусовый ритм сохранялся до перевода из ОРИТ. Среднее время нахождения в ОРИТ составило 2,0 ±1,1 часа. Эффективность ЭК составила 91,9 %.

У 17 пациентов восстановить синусовый ритм не удалось. У 15 пациентов имело место мерцание предсердий, у двоих — трепетание предсердий. У троих из них с мерцанием предсердий отмечалось кратковременное, длительностью до одной минуты, восстановление синусового ритма с последующим рецидивом МА.

У 6 пациентов с неэффективной ЭК во время процедуры дополнительно применялся кордарон в дозе 150 мг в/в болюсно, после чего проводилась повторная кардиоверсия разрядом 360 J. Дополнительное введение кордарона не повлияло на эффективность ЭК.

Предикторами неэффективной ЭК являлись давность МА более двух месяцев, ожирение, нормосистолия, гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия.

При длительности пароксизма МА менее двух суток эффективность ЭК была 100 %. Однако длительность удержания синусового ритма нами специально не изучалась. По имеющимся данным у части пациентов рецидив МА возникал в течение нескольких дней после ЭК ещё до выписки из стационара.

Осложнения

В 107 случаях (50,7 %) отмечено раздражение и гиперемия в месте наложения электродов, не требующее какого-либо лечения. Не отмечено случаев, потребовавших интубации больного, применения инотропных препаратов, нормализационной эмболии (ТИА, ОНМК).

Всем пациентам в течение всего периода нахождения в ОРИТ проводилось постоянное мониторирование сердечного ритма.

Как во время, так и непосредственно после проведения ЭК не было зарегистрировано случаев желудочковых нарушений сердечного ритма и A-V блокады II–III ст.

, а также других значимых нарушений сердечного ритма и проводимости, требовавших проведения дополнительных лечебных мероприятий и продления времени наблюдения за пациентом в ОРИТ.

При снижении систолического АД

Источник: http://www.ambu03.ru/elektricheskaya-kardioversiya-pri-mercatelnoj-aritmii/