Первое измерение артериального давления пациенту при гипертонии: цель и оценка

Итак, после того как мы рассмотрели, как и в чем измеряется давление, стоит поговорить о том, какой уровень АД является нормой. Однако, в действительности оптимальные цифры существенно отличаются в зависимости от возраста человека:

  • 15 – 20 лет – от 10070 – 12080 мм. рт. ст.;
  • от 20 до 40 лет – 12070-13080;
  • 40-60 лет – не более 14090;
  • после 60 лет – не более 15090.

Это означает, что чем старше человек, тем больший уровень АД, что может быть вызвано изменениями в работе сердца и других органов. Если же наблюдается повышенное или пониженное АД, то, возможно, понадобится ежедневные измерения.

Давление, которое принято считать за норму, определяется показаниями 120/80 мм. рт. ст. Но надо знать, что даже у совершенного здорового человека на протяжении суток давление будет колебаться, и это нормальное физиологическое явление.

  • После физический нагрузок АД повышается, это вызвано необходимостью организма увеличить приток крови и кислорода к мышцам.
  • В жаркую и душную погоду давление понижается, так как содержание кислорода в атмосфере уменьшается, что приводит к накоплению углекислого газа в организме и расширению сосудов.

Колебания верхних показателей от 90…140 мм.рт.ст. и нижнего от 60…90 мм.рт.ст. является нормальным и не считается патологией.

3. Прибор для измерения АД[править]

Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5—10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5—2 часа — курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

Прибор для измерения АД по методу Н. С. Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров.

Не допустима практика округлений до «5» и «0» на конце (т. е. записей только типа 145/95 и/или 160/100). Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но не реже одного года.

Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча, равном 23—33 см.

В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча — длина не менее 80 %, а ширина около 40 % последнего.

Что означают цифры, определяемые тонометром?

Первое измерение артериального давления пациенту при гипертонии: цель и оценка

Значение давления крови представлено двумя цифрами. Как их расшифровать? Первый, или верхний показатель называется систолическим. Второй (нижний) – диастолическим.

Систолическое давление всегда выше, оно указывает на силу, с которой сердце выбрасывает из своих камер кровь в артерии. Возникает в момент сокращения миокарда и отвечает за доставку кислорода и питательных элементов к органам.

Диастолическое значение равно силе сопротивления периферических капилляров. Оно формируется, когда сердце находится в максимально расслабленном состоянии. Сила сосудистых стенок, воздействующая на эритроциты, дает им возможность вернуться к сердечной мышце.

Давящая на кровяной поток сила капилляров, которая возникает во время диастолы (отдыха сердца), во многом зависит от функционирования мочевыводящей системы. Поэтому такое воздействие часто называется почечным.

При измерении артериального давления оба параметра очень важны, вместе они обеспечивают нормальную циркуляцию крови в организме. Чтобы этот процесс не нарушался, значения тонометра всегда должны находиться в допустимых пределах.

Для систолического (сердечного) давления общепринятой нормой считается показатель 120 мм рт. ст., а для диастолического (почечного) – 70 мм рт. ст. Незначительные отклонения в ту или иную сторону не признаются патологией.

Границы нормального давления:

  1. Немного заниженное: 100/65-119/69.
  2. Стандартная норма: 120/ 70-129/84.
  3. Слегка завышенное: 130/85-139/89.

Первое измерение артериального давления пациенту при гипертонии: цель и оценка

На основании выявленных параметров давления, заболевание может относиться к одной из трех степеней:

  1. 140/ 90-159/99 – это значения 1-ой степени.
  2. 160/100-179/109 – показания 2-ой степени.
  3. Все, что выше 180/110 – это уже 3-я степень заболевания.

Самой легкой из них считается первая степень. При своевременном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача она излечивается. Третья представляет наибольшую опасность, она требует постоянного приема специальных таблеток и угрожает жизни человека.

Для измерения давление используется тонометр. Устройство можно использовать и самостоятельно, измеряя давление по мере необходимости.

С помощью тонометра фиксируется два показания давления: верхнее (систолическое) и нижнее (диастолическое). В народе еще называют верхнее – сердечным, а нижнее – почечным.

Систолическое (сердечное) давление показывает, с какой силой и напряжением сердце выталкивает кровь в аорту. Этот показатель зависит от работы сердца, отсюда и название. В основном, повышение верхнего уровня зависит от частоты и силы выброса крови. Как правило, наряду с высоким верхним давлением учащается и пульс. Однако так бывает не всегда.

Что означает нижнее артериальное давление? Диастолическое (почечное) давление показывает, с каким давлением кровь достигает сердца. На этот показатель влияет состояние сосудов и их тонус. За сжатие и напряжение сосудов отвечает такое вещество как ренин.

Каждый человек индивидуален, поэтому и давление может отличаться от общепринятой нормы. Есть такое понятие как «рабочее давление». Это те цифры, при которых человек не ощущает какого-либо дискомфорта.

В этом случае показатели давления (верхнее и нижнее) могут быть слегка повышенными или пониженными, и это будет являться нормой для конкретного человека. От них и следует отталкиваться в оценки дальнейших измерений.

2. Положение пациента[править]

АД может определяться в положении «сидя» (наиболее распространено), «лежа» и «стоя», однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.

Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении «сидя» измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног.

Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки.

Не допускается положение руки на «весу». Для выполнения измерения АД в положении «стоя» необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя.

Дополнительные измерения АД «стоя» (ортостаз) проводят через 2 мин. после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотензии.

Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет), при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето-сосудистой дистонии, а также пациентам, принимающим вазодилататоры или имеющим эпизоды ортостатической гипотензии в анамнезе.

Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах проводится с помощью широкой манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

Естественные изменения давления

Помимо индивидуальных особенностей работы почек и сердца, повышение давления может быть связано с возрастными изменениями.

С возрастом, принимая во внимание старение организма, норма давления повышается. Например, для 70-ти летних людей нормой уже считается 140/90 мм.рт.ст. После пятидесяти допускается значение давление 135/90 мм.рт.ст.

Для молодых людей порог 140/90 мм.рт.ст. И увеличение цифр говорит о начале развития гипертонии. Именно поэтому если у человека в возрасте 30-35 лет давление часто и регулярно повышается до отметки 135/90 мм.рт.ст.

Виды и признаки гипертонии

На первой стадии заболевание еще можно вылечить без приема лекарственных средств. Давление на данном этапе может колебаться в пределах 140-159/90-99 мм.рт.ст. И сейчас стоит обратить внимание на свой образ жизни, пересмотреть физические нагрузки и системы питания.

Первое измерение артериального давления пациенту при гипертонии: цель и оценка

Потребуется полный отказ от вредных привычек. Желательно избегать стрессовых ситуаций, а нормализовать свое психоэмоциональное состояние. Скорее всего, артериальное давление вернется в пределы принятой нормы.

Гипертоническая болезнь средней тяжести характеризуется давлением 160/100 – 179/109 мм.рт.ст., В этом случае человек нуждается в срочной консультации специалиста. Избежать употребления лекарственных препаратов уже не получиться.

Тяжелая гипертония уже требует серьезного лечения, чаще всего, госпитализации. Только в этом случае можно избежать развития инсульта или инфаркта. Давление в этом случае повышается до отметки 180/110 мм.рт.ст. и выше.

4. Техника измерения[править]

Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки — один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки.

Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани.

Головка стетофонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД.

В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерии. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст.

Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2—3 мм рт. ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца). При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4—5 мм рт. ст. за секунду.

Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (пятая фаза).

Определение диастолического АД по 4-ой фазе (момента резкого ослабления тонов) рекомендовано при проведении измерения АД у детей до 12—14-ти лет, беременных женщин, а также у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями.

Первое измерение артериального давления пациенту при гипертонии: цель и оценка

При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий.

5. Кратность измерений[править]

Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.

Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. — для диастолического АД) все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей» руке.

Если первые два измерения АД отличаются между собой не более чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин.

Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента.

6. Затруднения при измерении артериального давления[править]

А) «Аускультативный провал» (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух-трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки систолического АД, если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка.

Б) Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени неравномерности сокращений сердца в ходе измерений. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4—6 последующих измерений.

В) Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре. Для этого используется специальная бедренная манжета, при этом необходимо учитывать, что систолическое давление на бедре на 15—20 % выше, чем на плече.

Читайте также:  Лекарства и препараты от гипертонии пожилым: медикаментозное лечение

Г) Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии.

При этом метод Н. С. Короткова дает завышение АД, т. е. «псевдогипертензию». Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии в систолическом АД более 15 мм рт. ст.

Источник: https://bebeku.ru/izmerenie-arterialnogo-davleniya-znachenie-pokazateley/

Гипертония: как правильно измерять артериальное давление

(информация для пациентов)

Петр КоржовСтарший врач смены СМП г. гЗеленогорска, МСЧ-42

Статья напечатана в газете Импульс №39(619). (02.10.03)

Тема профилактики и борьбы с гипертонией неоднократно
поднималась на страницах печатных изданий. Такое внимание неслучайно —
гипертония считается самым распространенным заболеванием сердечнососудистой
системы среди населения развитых стран и встречается примерно у 25% людей.

В большинстве стран более 50% населения старше 60 лет имеют высокое
артериальное давление.

Артериальная гипертония — основная причина возникновения
инфарктов миокарда, инсультов с параличами, сердечных приступов, сердечной и
почечной недостаточности и других сердечнососудистых заболевании.

Неудивительно,
что для борьбы с этой болезнью создана Всемирная Лига Гипертонии (ВГЛ) —
федерация, в которую входит около 90 лиг, обществ и других медицинских
национальных организаций, призванных содействовать распознаванию, контролю,
предотвращению и лечению артериальной гипертонии.

Высокое артериальное давление — это безмолвный убийца. Многие пациенты,
страдающие гипертонией, не жалуются на плохое самочувствие, не отмечают
симптомов, говорящих о повышенном артериальном давлении, до тех пор, пока
гипертоническая болезнь не поразит жизненно важные органы: сердце, мозг, легкие,
почки, сосудистую и другие системы организма.

На артериальное давление влияют различные факторы: физическая активность
человека, его эмоциональная напряженность и психологическое состояние, прием
пищи и напитков, время суток, метеобарометрические изменения погоды. Каковы же
нормальные границы давления? При каких величинах уже диагностируется гипертония?
И, наконец, как правильно измерить АД?

Обычно АД более низкое утром, особенно, пока вы лежите в постели, — это так
называемое базальное АД. Во второй половине дня оно несколько выше. Есть и
сезонная зависимость: летом АД ниже, чем зимой.

Оно также повышается при
волнении пациента, например, на приеме у врача. «Феномен белого халата» — такое
явление характерно для эмоциональных людей и при измерении АД водителей перед
работой.

Поэтому одного измерения, даже если при этом обнаружено повышение АД,
недостаточно для постановки диагноза артериальной гипертонии.

Современные стандарты классификации высокого и низкого
АД определены Всемирной Лигой Гипертонии для людей в возрасте от 18 лет и
старше. Оптимальное систолическое — меньше или равно 120 мм рт. ст.,
диастолическое — ниже 80 мм рт. ст. Нормальное АД — меньше или равно 130/85 мм
рт. ст., предельно допустимое АД — 140/90 мм рт. ст.

Весьма приблизительно — без учета других данных — гипертония первой стадии
диагностируется при давлении 160/100 мм рт. ст., гипертония второй стадии — при
давлении 180/110 мм рт. ст., гипертония третьей стадии — при давлении выше
180/110 мм рт. ст.

Чтобы избежать защитной реакции со стороны пациента, которая обычно приводит
к погрешности — повышению АД, измеряющий давление просит расслабиться,
воздержаться от разговоров, сесть удобно, не напрягать и не сгибать нижние
конечности. Затем надо освободить руку от одежды и расположить ее на одном
уровне с сердцем. Невыполнение только этих рекомендаций может привести к
завышению АД на 10—15 ммрт. ст.

Пациенту за 30 минут до измерения давления следует воздержаться от курения,
приема пищи, кофе, крепкого чая. Непосредственно перед измерением необходимо
отдохнуть не менее пяти минут, а после быстрой ходьбы или бега — отдышаться не
менее 10—15 минут, иначе вы измерите АД с нагрузкой, которое обычно выше
истинного АД на 20 мм рт. ст.

Для получения точных результатов надо пользоваться манжетой, соответствующей
охвату вашей руки. Длина внутренней камеры манжеты должна перекрывать окружность
рукина 80%, если камера манжеты мала, результат будет завышенным.

Для
детей, худощавых пациентов, при окружности плеча 15—22 см, используется малая
манжета (9×16). Для взрослых, при окружности плеча 22—32 см, — манжета обычная
(12×23).

Для пациентов с развитой мускулатурой и полных (окружность плеча 32—45
см) рекомендуется большая манжета

Источник: https://www.medcentre.com.ua/articles/Gipertoniya-kak-pravilno-izmeryat-21339

Артериальное давление измеряйте правильно

Вновь и вновь приходится возвращаться к теме гипертонии и повышенного артериального давления. Слишком короток век у мужчин (в последнее время и у женщин) в России. Очень часто причиной инсультов и инфарктов становится безразличное отношение к своему здоровью. И здесь немаловажно то, что мы не следим за артериальным давлением.

Банька с пивком или многочасовые усилия над грядками под палящим солнцем для гипертоников могут обернуться катастрофой. Только очень часто люди и не догадываются, что у них повышенное давление. Однако измерять его тоже нужно уметь, даже с помощью самых умных приборов.

1.

Показатели суточного мониторирования артериального давления в пределах нормы.

2. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больного гипертонической болезнью (повышение артериального давления в дневные и ночные часы).

3. Те же показатели через пять лет несистематического лечения.

Определение и классификация уровней артериального давления (в мм рт.ст.) у лиц страше 18 лет.

Нормальным считается уровень артериального давления в пределах от 139 (систолическое) до 60 мм рт. ст. (диастолическое).

Правильное положение манжетки и тонометра при измерении анероидным манометром.

Правильное измерение давления аппаратом с дисплеем.

Немецкий физиолог Иоганн Догиль в 1880 году использовал этот аппарат, изучая влияние музыки на кровяное давление.

Артериальное давление (АД) — давление крови в артериях — один из основных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы. Оно может изменяться при многих заболеваниях, и поддержание его на оптимальном уровне жизненно важно. Недаром любой осмотр недомогающего человека врач сопровождает измерением АД.

У здоровых людей уровень артериального давления относительно устойчив, хотя в повседневной жизни он часто колеблется. Это случается и при отрицательных эмоциях, нервном или физическом перенапряжении, при избыточном употреблении жидкости и во многих других случаях. 

Различают систолическое, или верхнее, артериальное давление — давление крови в период сокращения желудочков сердца (систолы). При этом из них выталкивается около 70 мл крови. Такое количество не может сразу пройти через мелкие кровеносные сосуды.

Поэтому аорта и другие крупные сосуды растягиваются, а давление в них повышается, достигая в норме 100—130 мм рт. ст. Во время диастолы давление крови в аорте постепенно падает в норме до 90 мм рт. ст., а в крупных артериях — до 70 мм рт. ст.

Разницу в величинах систолического и диастолического давления мы воспринимаем в виде пульсовой волны, которую и называют пульсом.

Артериальная гипертония

Повышение артериального давления (140/90 мм рт. ст.

и выше) наблюдается при гипертонической болезни, или, как принято ее называть за рубежом, эссенциальной гипертонии (95% всех случаев), когда причину болезни установить не удается, и при так называемых симптоматических гипертониях (лишь 5%), развивающихся вследствие патологических изменений ряда органов и тканей: при заболеваниях почек, эндокринных заболеваниях, врожденном сужении или атеросклерозе аорты и других крупных сосудов. Артериальную гипертонию недаром называют молчаливым и таинственным убийцей. В половине случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно, то есть человек чувствует себя совершенно здоровым и не подозревает, что коварная болезнь уже подтачивает его организм. И вдруг, как гром среди ясного неба, развиваются тяжелейшие осложнения: например, инсульт, инфаркт миокарда, отслойка сетчатки глаза. Многие из тех, кто выжил после сосудистой катастрофы, остаются инвалидами, для которых жизнь сразу как бы делится на две части: “до” и “после”.

Недавно пришлось услышать от больной поразительную фразу: “Гипертония — это не болезнь, артериальное давление повышено у 90% людей”. Цифра, конечно, сильно преувеличена и основана на слухах.

Что же касается мнения о том, что гипертония — не болезнь, то это вредное и опасное заблуждение.

Именно такие больные, которых, что особенно удручает, подавляющее большинство, не принимают гипотензивные средства или лечатся не систематически и не контролируют артериальное давление, легкомысленно рискуя своим здоровьем и даже жизнью.

В России в настоящее время повышенное АД имеют 42,5 млн человек, то есть 40% населения. Причем в то же время, по данным представительной национальной выборки населения России в возрасте 15 лет и старше, знали о наличии у них артериальной гипертонии 37,1% мужчин и 58,9% женщин, а получали адекватную гипотензивную терапию всего 5,7% больных мужчин и 17,5% женщин.

Так что в нашей стране предстоит большая работа по профилактике сердечно-сосудистых катастроф — добиваться контроля за артериальной гипертонией. На решение этой проблемы направлена целевая программа “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”, которая проводится в настоящее время.

Как измеряют артериальное давление

Диагноз “гипертоническая болезнь” ставит врач, и нужное лечение выбирает он, а вот регулярный контроль за артериальным давлением — это уже задача не только медицинских работников, но каждого человека.

Сегодня в основе наиболее распространенного способа измерения артериального давления лежит предложенный еще в 1905 году отечественным врачом Н. С. Коротковым метод (см. “Наука и жизнь” № 8, 1990 г.). Он связан с выслушиванием звуковых тонов.

Кроме того, применяются пальпаторный метод (прощупывание пульса) и метод суточного мониторирования (непрерывного контроля за давлением).

Последний очень показателен и дает наиболее точную картину того, как изменяется артериальное давление в течение суток и как оно зависит от разных нагрузок.

Для измерения АД методом Короткова используются ртутные и анероидные манометры. Последние, а также современные автоматические и полуавтоматические аппараты с дисплеями перед использованием калибруют по ртутной шкале и периодически проверяют.

Кстати, на некоторых из них верхнее (систолическое) артериальное давление обозначается буквой “S”, а нижнее (диастолическое) — “D”. Существуют и автоматические приборы, приспособленные для измерения АД через определенные, установленные промежутки времени (например, так можно наблюдать за больными в клинике).

Для суточного мониторирования (слежения) АД в условиях поликлиники созданы портативные аппараты.

Уровень артериального давления колеблется в течение суток: обычно он бывает наиболее низким во время сна и повышается к утру, достигая максимума в часы дневной активности.

Важно знать, что у больных артериальной гипертонией нередко ночные показатели АД оказываются выше дневных.

Поэтому для обследования таких пациентов большое значение имеет суточное мониторирование АД, результаты которого позволяют уточнить время наиболее рационального приема лекарств и обеспечить полноценный контроль эффективности лечения.

Разница между самым высоким и самым низким значениями АД в течение суток у здоровых людей, как правило, не превышает: для систолического — 30 мм рт. ст., а для диастолического — 10 мм рт. ст. При артериальной гипертонии эти колебания выражены резче.

Что же есть норма?

Вопрос о том, какое АД следует считать нормальным, довольно сложен. Выдающийся отечественный терапевт А. Л.

Мясников писал: “В сущности, нет ясной границы между величинами артериального давления, которые надо считать для данного возраста физиологическими, и величинами артериального давления, которые следует считать для данного возраста патологическими”. Однако на практике, разумеется, невозможно обойтись без определенных нормативов.

Читайте также:  Настойка боярышника: инструкция по применению, противопоказания, польза и вред

Критерии определения уровня АД, принятые в 2004 году Всероссийским обществом кардиологов, основаны на рекомендациях 2003 года Европейского общества по гипертонии, экспертов объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления. Если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то оценка производится по более высокому показателю. При отклонении от нормы мы говорим об артериальной гипотонии (артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст.) или артериальной гипертонии (см. таблицу).

Как правильно измерять артериальное давление?

Артериальное давление чаще всего измеряется в положении сидя, но иногда приходится делать это в положении лежа, например, у тяжело больных или когда пациент стоит (при функциональных пробах).

Однако независимо от положения обследуемого предплечье его руки, на которой измеряется АД, и аппарат должны находиться на уровне сердца. Нижний край манжетки располагают примерно на 2 см выше локтевого сгиба.

Незаполненная воздухом манжетка не должна сдавливать подлежащие ткани.

Воздух быстро нагнетают в манжетку до уровня на 40 мм рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии вследствие пережатия сосудов. Фонендоскоп прикладывают к локтевой ямке в точке пульсации артерии непосредственно под нижним краем манжетки. Воздух из нее нужно выпускать медленно, со скоростью 2 мм рт. ст.

на один удар пульса. Это необходимо, чтобы точнее определить уровень АД. Точка шкалы манометра, в которой появились различимые пульсовые удары (тоны), отмечается как систолическое давление, а точка, в которой они исчезают, — как диастолическое. Изменение громкости тонов, их ослабление в расчет не принимаются.

Давление в манжетке снижают до уровня нуля. Существенное значение имеет точность фиксации и регистрации моментов появления и исчезновения тонов. К сожалению, нередко при измерении АД предпочитают округлять результаты до нуля или пяти, что затрудняет оценку полученных данных.

АД обязательно следует регистрировать с точностью до 2 мм рт. ст.

Нельзя производить отсчет уровня систолического АД по началу видимых на глаз колебаний ртутного столбика, главное — появление характерных звуков; во время измерения АД выслушиваются тоны, которые подразделяют на отдельные фазы.

Фазы тонов Н. С. Короткова 1-я фаза — АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый по крайней мере из двух последовательных тонов определяется как систолическое АД. 2-я фаза — появление шума и “шуршащего” звука при дальнейшем сдувании манжетки. 3-я фаза — период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности. 4-я фаза соответствует резкому приглушению, появлению мягкого “дующего” звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления. 5-я фаза характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД.

Но помните: между 1 -й и 2-й фазами тонов Короткова звук временно отсутствует. Так происходит при высоком систолическом АД и продолжается на протяжении сдувания воздуха из манжетки до 40 мм рт. ст.

Случается, что уровень АД забывается за время между моментом измерения и регистрацией результата. Именно поэтому следует записывать полученные данные немедленно — до снятия манжетки.

В случаях, когда возникает необходимость измерения АД на ноге, манжетку накладывают на среднюю треть бедра, фонендоскоп подводят к подколенной ямке в месте пульсации артерии. Уровень диастолического давления на подколенной артерии примерно такой же, как и на плечевой, а систолического — на 10—40 мм рт. ст. выше.

Уровень АД может колебаться даже в короткие промежутки времени, например во время измерения, что связано с целым рядом факторов. Поэтому при его измерении нужно соблюдать определенные правила. Температура в помещении должна быть комфортной.

За один час до измерения АД пациенту не следует есть, физически напрягаться, курить, подвергаться воздействию холода. В течение 5 минут до измерения АД ему нужно посидеть в теплой комнате, расслабившись и не меняя принятой удобной позы. Рукава одежды должны быть достаточно свободными, желательно оголить руку, сняв рукав.

Измерять АД следует два раза с интервалом не меньше 5 минут; регистрируется среднее значение по двум показателям.

Кроме того, следует помнить и о недостатках в определении АД, обусловленных погрешностью самого метода Короткова, которая в идеальных условиях, при нормальном уровне АД составляет ±8 мм рт. ст.

Дополнительным источником ошибок могут быть нарушения сердечного ритма у больного, неправильное положение его руки во время измерения, плохое накладывание манжетки, нестандартная или неисправная манжетка.

Для взрослых последняя должна иметь длину 30—35 см, чтобы как минимум один раз обернуться вокруг плеча обследуемого, а ширину — 13—15 см. Маленькая манжетка — нередкая причина ошибочного определения повышенного АД.

Однако для тучных людей может потребоваться манжетка большей, а для детей — меньшего размера. Неточность измерения АД может быть связана и с избыточным сдавливанием манжеткой подлежащих тканей. Завышение показателей АД бывает и при раздувании слабо наложенной манжетки.

Недавно пришлось говорить с больным, которому медицинская сестра в поликлинике сказала, измерив АД, что оно повышено. Придя домой, больной измерил АД собственным аппаратом и с удивлением отметил значительно меньшие показатели.

Типичное проявление гипертонии “белого халата” объясняется эмоциональными реакциями (наш страх перед вердиктом врача) и учитывается при диагностике артериальной гипертонии и определении оптимального уровня артериального давления в ходе лечения. Гипертония “белого халата” встречается нередко — у 10% пациентов.

В помещении необходимо создать соответствующую обстановку: должно быть тихо и прохладно. Недопустимо вести посторонние разговоры. Беседовать с обследуемым надо спокойно, доброжелательно.

И напоследок… Мы далеко не бессильны перед коварным заболеванием.

Оно достаточно хорошо поддается лечению, о чем убедительно свидетельствуют широкомасштабные профилактические программы борьбы с артериальной гипертонией, проводившиеся как в нашей стране, так и за рубежом и позволившие снизить в течение пяти лет заболеваемость инсультом на 45—50%. Все больные получали адекватное лечение и строго выполняли предписания врача.

Если вам больше 40 лет, систематически измеряйте артериальное давление.

Хочется еще раз подчеркнуть, что артериальная гипертония часто протекает бессимптомно, но это делает заболевание еще более опасным, наносящим “удар из-за спины”.

Аппарат для измерения артериального давления должен быть в каждой семье, а научиться его измерять следует каждому взрослому человеку, тем более что существенных трудностей это не представляет.

“Знание, которое более всего необходимо для человеческой жизни, — это познание самого себя”. Проживший ровно 100 лет известный французский писатель и философ Бернар Фонтенель (1657—1757) пришел к такому актуальному и в настоящее время заключению.

Автор благодарит сотрудников ГУ НИИ неврологии РАМН А. Кадыкову и М. Прокопович за помощь в иллюстрировании статьи.

Детальное описание иллюстрации

Источник: https://www.nkj.ru/archive/articles/11810/

Артериальная гипертензия: как правильно измерить давление?

Артериальная гипертония (АГ) — широко распространенное в мире заболевание. В России АГ страдают свыше 40% мужчин и женщин. Растет смертность от осложнений этой болезни.

Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения АГ, как острое нарушение мозгового кровообращения, остаются одними из самых высоких в мире.

Вместе с тем осведомленность пациентов о симптомах и осложнениях этого заболевания недостаточна для его раннего выявления. 

Артериальное давление (АД) характеризуется двумя показателями: верхнее — систолическое давление определяется усилием, с которым при сокращении сердца кровь давит на стенки крупных артерий. Нижнее -диастолическое давление соответствует расслаблению сердца, когда напор крови внутри артерий уменьшается. 

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень АД более 140/90 мм рт. ст. 

По уровню артериального давления выделяют 3 степени гипертонической болезни: 

1 степень (мягкая гипертония) — АД 140-159/90-99 мм рт. ст. 2 степень (умеренная) — АД 160-179/100-109 мм рт. ст. 3 степень (тяжелая) — АД равное или превышающее 180/110 мм рт. ст. 

  • Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания. 
  • Всем пациентам, страдающим АГ, крайне важно контролировать свой уровень АД, своевременно обращаться для этого к медицинским работникам или научиться самостоятельно его измерять. 
  • Контроль уровня АД необходим для своевременного выявления артериальной гипертонии, колебаний АД, гипертонических кризов, а также для наблюдения за правильностью лечения заболевания. 

Историческая справка 

Неинвазивные методы  измерения  артериального давления 

В 1876 г. E. Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека, который получил название осциллометрического. Из-за сложности в реализации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития.

Развивались пальпаторные подходы, получившие широкое распространение после появления в 1896 г. модели прибора S.Riva-Rocci, содержащей окклюзионную манжетку для конечностей. Открытие Н. С.Коротковым в 1905 г.

закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и принципиально не изменившегося за 90 лет существования. 

Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L. Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы.

Динамические измерения АД находили все более широкое распространение в практике научных исследований, но широкого распространения не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД. 

Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов прошлого века к созданию относительно малогабаритных систем холтеровского мониторирования ЭКГ, а, вскоре, и полуавтоматического монитора АД Remler M2000.

Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор обеспечивал стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона.

Основным недостатком прибора был ручной режим нагнетания воздуха, что не позволяло получать ночных величин АД. Фактически это был лишь прототип суточных мониторов давления. 

В эти же годы в практику клинико-физиологических работ вошло и инвазивное суточное мониторирование АД. Метод получил название «Oxford». Он предполагает непрерывную регистрацию АД через катетер, введенный в плечевую артерию. Миниатюрный инфузатор обеспечивает промывку катетера гепаринезированным солевым раствором. Сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Эта методика представляет наиболее точный способ измерения АД в амбулаторных условиях. Однако с учетом потенциального риска развития осложнений (инфицирование, кровотечение, повреждение срединного нерва и др.), а также наличия стрессового фактора у пациента с соответствующим прессорным компонентом, данный метод не находит для массового применения в научной и клинической практике.

 

Неинвазивные приборы с встроенными микрокомпрессорами (реже — газовыми баллончиками) и полностью автоматизированным процессом измерения АД появились в конце 60-х годов прошлого века. Практически все они воспроизводили алгоритм измерения АД по методу Короткова. 

В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод Marey (Dinamap 825). При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжетке снижается постепенно (ступенями по 6-8 мм рт. ст.

или линейно) и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. Зависимость амплитуды пульсаций от уровня давления в манжете имеет характерную колоколообразную форму. Ее анализ позволяет определить значения систолического, среднего и диастолического давления.

За первое обычно принимают давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое (быстрое) увеличение амплитуды пульсаций, второму соответствуют максимальные пульсации, а третьему — резкое ослабление пульсаций. Однако точные алгоритмы работы приборов, как правило, не разглашаются фирмами-производителями.

Читайте также:  Можно ли пить коньяк и водку при повышенном давлении, гипертонии: они повышают или понижают показатели?

В некоторых приборах применяют алгоритмы, основанные на анализе первой производной пульсаций, т.е. варианты тахоосциллометрии. 

Прибор Dinamap успешно прошел верификацию при сопоставлении с данными катетеризации и стал прототипом для нового типа измерителей АД — осциллометрических. С 80-х годов этот метод нашел применение и в носимых суточных мониторах АД. 

В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30%, при этом аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов (K. Ng, 1994).

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. 

Аускультативный метод (по Н. С.Короткову) 

Преимущества 

а) На сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей АД.

б) Обладает повышенной (относительно осциллометрического) устойчивостью к движениям руки.

Особенно при «привязке» анализа звуковых явлений к R-зубцу ЭКГ, применении двух и более микрофонов, использовании сложных спектральных алгоритмов распознавания полезного сигнала.

Например, прибор Accutracker 2 в условиях тестирования при велоэргометрической нагрузке успешно выполнял около 93% измерений АД.

  1. Недостатки 
  2. а) Чувствителен к шумам в помещении, точности расположения микрофонов относительно артерии, разворотам манжеты с микрофонами на руке в ходе длительного мониторирования. 
  3. б) Требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента. 

Правила измерения АД (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, 2004 г.) 

  • Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 
  • Положение больного Сидя в удобной позе, рука на столе.
  • Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
  • Обстоятельства

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.

Не курить за 30 минут до исследования. Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут. 

  1. Оснащение 
  2. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 дины предплечья и не менее 3/4 окружности руки). 
  3. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
  4. Кратность измерения 

Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 минуты, при разнице 8 и более мм рт. ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. 

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее 1 недели. 

Собственно измерение 

Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). 

АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст. 

Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду. 

Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). 

Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. 

Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. 

  • При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. 
  • В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше. 
  • У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты.

Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. 

В статье использованы материалы Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др.: Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. (Методические вопросы). Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ.

Короткая ссылка на новость: https://zdrav-med.ru/~h1klM

Источник: https://zdrav-med.ru/articles/cardiology/arterial-hypertension-how-to-measure-the-pressure/

Суточное мониторирование артериального давления – основной метод диагностики артериальной гипертензии

ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко»

Отделение функциональной диагностики

Врач функциональной диагностики 1 категории

Бушмелева Е. Ю.

В настоящее время отмечается рост частоты сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и у молодых людей. Это обусловлено не только ухудшением экологии и неправильным питанием населения, но и повышением уровня стрессовых ситуаций, особенного среди работающих.

К сожалению, распознать и отличить ситуационное повышение артериального давления, например, при психоэмоциональной перегрузке, от истинной гипертонической болезни, порой бывает сложно.

Поэтому все большую популярность среди терапевтов, кардиологов, врачей общего профиля приобретает такой метод дополнительного обследования, как суточное мониторирование артериального давления (СМАД), в первую очередь позволяющий выявить у пациента повышенное АД — более 140/90 мм. рт. ст. (критерий постановки диагноза «гипертензия»).

Попытки регистрации АД в течение суток предпринимались с 60-х годов прошлого столетия. Сначала применялись аппараты, в которых пациент самостоятельно нагнетал воздух в манжету тонометра по сигналу таймера.

Были попытки инвазивного измерения АД с использованием катетера в плечевой артерии, но методика не получила широкого распространения.

В 70-х годах создан полностью автоматизированный прибор, который самостоятельно подает воздух в манжетку, а мини-компьютер в приборе считывает данные последовательных измерений АД, в том числе и ночью, когда пациент спит.

  • Преимущества и недостатки метода
  • Мониторинг артериального давления в течение суток позволяет уловить малейшие его колебания у всех категорий пациентов в условиях повседневной жизни.
  • Исключается «синдром белого халата» (когда при врачебном осмотре у здорового пациента без гипертонии внезапно повышается артериальное давление).
  • Возможно зафиксировать перепады артериального давления в дневные и ночные часы, во время работы, занятий спортом, при эмоциональных нагрузках и в покое, ведь на приеме у врача в отдельно взятый момент времени заметить повышение артериального давления не всегда удается.
  • Из остальных преимуществ можно отметить широкую распространенность и доступность метода для населения, неинвазивность, простоту и малую трудоемкость.
  • Из недостатков следует упомянуть о незначительном неудобстве для пациента, так как в течение суток приходится пребывать с манжетой на руке, которая периодически накачивается воздухом, что может в какой-то мере помешать полноценному сну.
  • Показания для проведения процедуры
  • Врач может направить на проведение СМАД (суточное мониторирование артериального давления) в следующих случаях:
  1. Для первичной диагностики и подтверждения артериальной гипертензии.
  2. Для осуществления контроля за гипотензивной терапией. В случае чрезмерного или недостаточного снижения артериального давления, нарушения суточного ритма, возможно, потребуется коррекция лечения.
  3. Для получения информации о времени суток и определенных жизненных ситуациях, в которые у пациента наиболее часто отмечаются патологические значения АД с целью коррекции лечения и образа жизни. Например, у лиц с высоким уровнем стрессовых ситуаций в рабочее время, когда гипертония имеет психогенную причину, лечение должно включать седативную терапию.
  4. Для подтверждения профессиональной пригодности (машинистов поездов, летчиков и т.д.), а также для призывников, годность к военной службе которых вызывает сомнение.

Противопоказания для проведения СМАД

  1. Исследование не проводится при некоторых нарушениях ритма сердца, т.к. в этом случае может отмечаться большое количество неудачных измерений;
  2. Инфекционных заболеваниях, связанных с поражением кожи верхней конечности;
  3. Заболеваниях крови, характеризующихся появлением подкожных кровоизлияний при малейшем сдавливании кожи;
  4. Сосудистых заболеваниях с поражением артерий и вен верхних конечностей в стадии обострении;
  5. Психических болезнях пациента, связанные с неспособностью к самообслуживанию, агрессией и с другими симптомами.

Проведение процедуры

  1. В кабинете функциональной диагностики врач закрепляет на теле пациента переносной аппарат для суточного мониторирования АД. Аппарат состоит из манжеты (такой же, как у обычного тонометра), соединительной трубки и регистратора небольшого размера, который помещается в специальную сумку. Вес прибора составляет 100-150 г.
  2. Пациент ведет обычный образ жизни по своему графику и делает записи в дневнике с указанием времени и качества сна, физической и эмоциональной нагрузки, приема пищи и медикаментов, неприятных субъективных ощущений
  3. Измерения артериального давления проводятся каждые 15-30 минут днем и каждые 30-60 минут ночью в зависимости от программы, задаваемой врачом.
  4. Через сутки врач снимает аппарат, проводит обработку полученных данных и выдает результат обследования с заключением и рекомендациями.

Памятка для пациента при проведении суточного мониторирования АД

Основное правило: когда аппарат начинает измерение АД (распознать этот момент можно по нагнетанию манжеты, а некоторые модели издают сигнал перед началом измерения), остановитесь, расслабьте руку и опустите ее вниз. Иначе прибор не сможет произвести замер давления, или же результат будет неправильным.

Бывает так, что прибор начинает нагнетать манжету повторно сразу же после измерения давления. Это значит, что в прошлый раз устройству не удалось произвести замер.

Возможные причины этого: вы напрягли руку или ослабилась манжета.

Если рука в момент первой попытки измерения была расслаблена, попросите кого-то затянуть манжету так, чтобы она плотно прилегала к руке (можно сделать это и самостоятельно, но одной рукой затягивать ее будет неудобно).

  1. Интенсивные физические нагрузки (фитнесс, тренажерный зал) в день, когда проводится суточное мониторирование артериального давления, запрещены.
  2. Расшифровка результатов
  3. В заключении, которое получает пациент, будет указано:
  1. Артериальное давление в разное время суток в виде графика.
  2. Среднее дневное систолическое и диастолическое АД.
  3. Среднее ночное систолическое и диастолическое АД.
  4. Степень ночного снижения систолического и диастолического АД.
  5. Вариабельность систолического и диастолического АД.
  6. Среднее пульсовое АД (разница между систолическим и диастолическим давлением).

О степени выраженности артериальной гипертензии ориентировочно можно судить по следующим критериям:

Среднее систолическое АД Среднее диастолическое АД
Низкое давление Днем – ниже 100 Ночью – ниже 90 Днем – ниже 65 Ночью – ниже 50
Нормальное Днем – 100–135 Ночью – 90–120 Днем – 65–85 Ночью – 50–70
Пограничная гипертония Днем – 136–140 Ночью – 121–125 Днем – 86–90 Ночью – 76–85
Мягкая гипертония(1 степени) Днем – 141–155 Ночью – 126–135 Днем – 91–100 Ночью – 76–85
Умеренная гипертония(2 степени) Днем – 156–170 Ночью – 136–150 Днем – 101–110 Ночью – 86–100
Тяжелая гипертония(3 степени) Днем – больше 170 Ночью – больше 150 Днем – больше 110 Ночью – больше 100

Степень ночного снижения АД в норме должна составлять 10–20 %. Недостаточное снижение давления в ночное время – индикатор проблем со здоровьем и может наблюдаться при ряде заболеваний.

Пульсовое давление (разница между верхним и нижним давлением) не должно превышать 53 мм рт. ст. Повышенное пульсовое давление также может свидетельствовать о наличии ряда заболеваний. У пациентов с большими значениями пульсового давления повышен риск осложнений гипертонии.

Вариабельность АД – это степень его изменения в течение суток. В норме вариабельность систолического АД должна составлять менее 15 мм рт. ст., диастолического – менее 12 мм рт. ст. Повышенная вариабельность говорит о низкой эластичности сосудов.

В отделении функциональной диагностики ГБУ РО «КБ им. Н. А. Семашко» можно провести суточное мониторирование артериального давления в амбулаторных условиях. Исследование проводится на оборудовании экспертного класса высококвалифицированными специалистами.

По вопросам обследования можно обратиться по телефону отделения: 8(4912) 76-24-32.

Источник: http://old.xn--62-6kct0akqt0e.xn--p1ai/naucno-popularnye/funkcionalnaa-diagnostik/sutocnoe-monitorirovanie-arterialnogo-davlenia-osnovnoj-metod-diagnostiki-arterialnoj-gipertenzii

Ссылка на основную публикацию