Что такое атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

При лечении пациента с аритмией врач должен учитывать подтип и особенности того или иного нарушения ритма сердца. Это обусловлено не только необходимостью грамотного оказания неотложной помощи при приступе тахикардии, но и правильным определением показаний для хирургического лечения в перспективе, если такая потребность возникнет.

Именно поэтому и врачу скорой помощи, и дежурному врачу-кардиологу, и терапевту амбулаторно-поликлинической службы необходимо уметь четко и быстро определять основные критерии тахикардии на ЭКГ, а также помнить о препаратах, которые допустимо ввести пациенту с данным типом аритмии.

Особенно это касается АВ-узловой тахикардии, или тахикардии из атриовентрикулярного соединения.

Что происходит при АВ-тахикардии?

Итак, АВ-узловая тахикардия – это нарушение нормального ритма сердца, в основе которого лежат анатомо-физиологические и биоэлектрические процессы, приводящие к ускоренному сбросу электрических импульсов от мышечных волокон предсердий посредством атрио-вентрикулярного узла (предсердно-желудочкового) вновь к волокнам предсердий.

В норме пропускная способность АВ-узла составляет около 80-100 импульсов в минуту, а импульсы проводятся четко в антероградном направлении – от волокон предсердий к волокнам желудочков (по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье).

Частота сердцебиения резко возрастает, достигая 140 ударов в минуту и выше, а в некоторых случаях составляя 200-250 ударов в минуту.

возникновение АВ-узловой тахикардии: импульс, получив обратное направление в петле re-entry возвращается из АВ-узла в предсердия и заставляет их вновь сокращаться

Распространенность и классификация атриовентрикулярной тахикардии

Данная форма тахикардии встречается более, чем у 60% всех пациентов с тахикардиями, и чаще возникает у молодых людей до 40 лет, в основном регистрируясь у лиц женского пола без видимых проблем со здоровьем.

АВ-узловая тахикардия относится к наджелудочковым, или суправентрикулярным, тахикардиям. Это важное подразделение, которое указывает на то, что пароксизмы наджелудочковой , в том числе и АВ-узловой тахикардии, представляют не такую большую опасность для жизни человека, как желудочковая тахикардия.

По своим патогенетическим особенностям АВ-узловая тахикардия является реципрокной, то есть «противоположной», ведь частые импульсы проводятся не в антероградном направлении (от предсердий к желудочкам), а в ретроградном (обратном) направлении.

По характеру течения АВ-узловая тахикардия может быть пароксизмальной и непрерывно рецидивирующей (если приступы тахикардии возникают часто, чередуясь с нормальным ритмом).

Почему возникает тахикардия из АВ-соединения?

Основным причинным фактором возникновения данной тахикардии является генетически детерминированное нарушение в строении АВ-узла. В клетках этого соединения, вместо единого пути проведения импульса формируется два пути.

В результате часть импульсов двигается по обычному, быстрому пути, а при наличии провоцирующих факторов импульсы начинают двигаться и по медленному пути. Но в связи с тем, что волокна желудочков воспринимают импульсы от быстрого пути, импульсы от медленного пути вынуждены вернуться обратно к предсердиям.

Формируется петля “re-entry”, или механизм повторного входа волны возбуждения.

У относительно небольшой части пациентов с АВ-тахикардией выявляется ВПВ-синдром, обусловленный наличием дополнительных пучков проведения в АВ-узле – Кента, Махейма и др. Обычно при синдроме ВПВ ускоренные импульсы двигаются в антероградном направлении, но у части пациентов – в ретроградном, именно у них и возникает реципрокная тахикардия.

Из пусковых факторов, способных спровоцировать активацию петли re-entry, следует отметить возникновение предсердной экстрасистолы или синусовой тахикардии. Именно в результате возникновения дополнительных сокращений предсердий и активизируется повторный вход волны возбуждения.

Провоцирующими факторами, способными вызвать экстрасистолию или синусовую тахикардию, могут стать стресс, повышенные физические или психо-эмоциональные нагрузки, переедание, курение, употребление алкоголя, резкая смена температурного режима (баня, сауна).

Видео: механизм АВ-тахикардий и их отражение на ЭКГ

Как проявляется АВ-реципрокная тахикардия?

Приступ данного нарушения ритма вряд ли останется незамеченным для пациента. Обычно отмечается бурное начало, возможно, после воздействия провоцирующего фактора или на фоне полного благополучия.

Тем не менее, у пациента резко возникает ощущение учащенного, иногда неритмичного сердцебиения, сопровождающееся головной болью, болью в области сердца, чувством нехватки воздуха, предобморочным состоянием.

Могут отмечаться потливость, покраснение или бледность кожного покрова, похолодание и зябкость кистей и стоп, чувство внутренней дрожи, страх смерти и другие вегетативные расстройства.

Приступ может пройти самостоятельно (чаще так и бывает), а может потребовать экстренного обращения за медицинской помощью в связи с крайне плохим самочувствием и с тяжелым общим состоянием пациента.

Непрерывно рецидивирующая форма АВ-тахикардии также проявляется периодически возникающим ощущением учащенного сердцебиения, доставляющим значительный дискомфорт пациенту.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз АВ-узловой тахикардии правомочен только после регистрации ЭКГ в момент приступа.

Основными критериями являются такие признаки, как – высокая частота сердцебиения (ЧСС более 150-220 в минуту), наличие нормальных, не деформированных и не уширенных комплексов QRST (в отличие от желудочковой формы тахикардии), отсутствие зубца Р в начале каждого комплекса, наличие отрицательного зубца Р в конце каждого комплекса (инверсия зубца Р).

Рисунок: АВ-узловая тахикардия на ЭКГ

Если пациент предъявляет жалобы на частое сердцебиение и плохое самочувствие, а на ЭКГ нет никаких признаков тахикардии, оправдано выполнение суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру, что бы не только зафиксировать АВ-тахикардию документально, но и выявить связь ее возникновения с физическими нагрузками, с приемом пищи и с другими факторами.

Если же и по Холтеру АВ-тахикардия не выявлена, а жалобы сохраняются, необходимо провести чреспищеводную стимуляцию сердца – электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ).

Электрическая стимуляция предсердий в физиологическом режиме создает предпосылки для возникновения приступа АВ-тахикардии, который может быть зафиксирован на ЭКГ.

По результатам обследования уже можно назначить то или иное лечение.

В плане дифференциального диагноза АВ-узловую тахикардию на ЭКГ следует отличать от других видов пароксизмальной тахикардии, и от мерцательной аритмии.

Таблица: виды нарушений сердечного ритма по типу тахикардии

ПризнакиСинусовая тахикардияПредсердная тахикардияАВ-тахикардияЖелудочковая тахикардияФибрилляция предсердийТрепетание предсердий

ЧСС, ударов в минуту	100-130	140-250	140-250	220-250	Любая, в диапазоне от менее 60 до более 200	Более 250
Зубец Р	Положительный, перед каждым комплексом	Двухфазный, в начале или в конце каждого комплекса	Отрицательный, после каждого комплекса	Невозможно определить	Отсутствует	Отсутствует
Комплекс QRST	Нормальный (не уширен, не деформирован)	Нормальный	Нормальный	Расширен, деформирован, напоминает комплекс при полной блокаде какой-либо ножки пучка Гиса	Нормальный	Нормальный
Интервал RR	Одинаковый между разными комплексами, укорочен	Одинаковый, укорочен	Одинаковый, укорочен	Одинаковый, укорочен	Разный	Разный, может быть одинаковым при ритмированной форме

Рисунок: различные наджелудочковые ритмы

Лечение АВ-тахикардии

• Неотложная помощь при пароксизме данной формы тахикардии осуществляется с помощью приема под язык бета-адрено-блокаторов (верапамил, анаприлин по 1 таблетке), а также внутривенного введения верапамила, кордарона и АТФ.
• После купирования приступа пациент может дальше обследоваться и лечиться в условиях поликлиники, потому что госпитализация в стационар показана только в случаях некупированного приступа и сохранения субъективных жалоб и дискомфорта, либо при присоединении осложнений.
• При наличии у пациента регулярных приступов (более 2-3 раз в месяц) и/или при наличии тяжелой патологии сердца (перенесенные инфаркты миокарда, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности) пациенту показан длительный прием антиаритмиков (аллапинина, сотагексала, пропанорма и др), а в ряде случаев решается вопрос о проведении радиочастотной аблации (прижигания) дополнительного пути проведения в АВ-узле внутрисосудистым доступом.

Осложнения и прогноз

Прогноз при данной форме тахикардии благоприятный, если у пациента не выявлен ВПВ-синдром. В противном случае прогноз утяжеляется за счет высокого риска возникновения фатальных нарушений ритма, в частности, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

1. В большинстве случаев подобные осложнения встречаются крайне редко, а риск внезапной сердечной смерти составляет менее 1-2%.
2. Вывести все публикации с меткой:
3. Перейти в раздел:

• Заболевания сердца и аорты

• Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
• На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: https://sosudinfo.ru/serdce/av-uzlovaya-taxikardiya/

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция "Кардиология и визуализация в кардиохирургии"

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.

• Эпидемиология
• АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.
• Распространенность

Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.

Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).

Классификация и механизмы

Cхематическое изображение механизма формирования АВУРТ.

АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии.

При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную».

Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.

Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.

+Более подробно о механизмах АВУРТ для специалистовСначала считалось, что круг re-entry ограничивается компактной частью атриовентрикулярного узла, но позднее появились данные о том, что  перинодальная предсердная ткань является составляющей частью петли re-entry. Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без участия предсердной ткани. Для возникновения АВУРТ необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха. Медленный путь расположен кзади и ниже компактной части ПЖУ и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.

Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии

Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway)  выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла).

Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него  (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.

В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е.

проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец  Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS.

Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).

Клиника АВУРТ

Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно.

Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год.

Диагностика

Электрокардиограмма пациента N. во время приступа типичного АВУРТ. Частота сердечных сокращений 170 в мин.

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений.

Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин.

Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.

Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.

Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ

Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.

Лечение АВУРТ

Зоны воздействия на медленные (α) пути АВ соединения и эффективность устранения аритмии в различных перинодальных областях.

На сегодняшний день радиочастотная катетерная абляция (РЧА) АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%.

Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1%. В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией.

Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.

Для лечения пациентов с частыми и устойчивыми приступами АВУРТ, которые отдают предпочтение постоянной пероральной терапии и отказываются от катетерной абляции, может использоваться ряд противоаритмических препаратов. Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и дигоксин. При лечении пациентов без структурной патологии миокарда, которые резистентны к препаратам, замедляющим АВ проводимость, предпочтение отдается антиаритмическим препаратам класса Ic – флекаиниду и пропафенону. В большинстве случаев препараты класса III, такие как соталол или амиодарон, не применяются. Препараты класса Ia – хинидин, прокаинамид и дизопирамид используются ограниченно, поскольку требуют долгосрочного режима назначения, имеют умеренную эффективность и обладают проаритмогенным действием.

Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011

Источник: http://heart-master.com/for_patients/disease/avurt/

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия: симптомы, лечение, прогноз

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее распространенным типом суправентрикулярной тахикардии с механизмом re-entry. Причиной АВУРТ является наличие двойных АВ-узлов.

Вследствие резкого начала и прекращения re-entry СВТ для обозначения этих тахиаритмий использовался неспецифический термин пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (или даже вводящий в заблуждение термин пароксизмальная предсердная тахикардия). Благодаря новым знаниям в области электрофизиологии re-entry СВТ была улучшена классификация данных расстройств, которая позволяет более эффективно подбирать подходящие методов лечения.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия как правило хорошо переносится, она часто возникает у больных без структурной болезни сердца.

Больные должны быть проинформированы о маневрах выравнивания давления (Вальсальва, “рефлекс ныряния”). Они могут применяться для того, чтобы попытаться прекратить эпизод АВУРТ.

Больным с гемодинамическим компромиссом или синкопе следует рекомендовать избегать действий, которые могут быть опасны для них или для других лиц (например, вождение машины, плавание).

Процедура абляции устраняет необходимость долгосрочного лечения.

Причины

Субстрат атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии является анатомическим. АВУРТ встречается как у молодых, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца.

У больных с АВУРТ два пути соединяются с АВ-узлом и формируют часть схемы re-entry. У большинства больных с АВУРТ антеградная проводимость протекает по медленному пути, а ретроградная проводимость протекает по быстрому пути.

Электрофизиологический механизм атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

У большинства больных тахикардия начинается, когда предсердный комплекс предсердий блокируется в быстром пути, но может проходить через медленный путь. Хотя многие больные могут физиологически обладать двумя путями, для того, чтобы возникла АВУРТ, быстрый путь должен иметь более длительный антагонизм рефрактерного периода, чем медленный проводящий путь.

У около 10% пациентов АВУРТ индуцируется преждевременной стимуляцией желудочков. В дополнение к типичному узловому механизму АВ re-entry, описанному выше, атипичный узловой механизм АВ re-entry может происходить в противоположном направлении с антеградной проводимостью в быстром пути и ретроградной проводимостью в медленном пути.

Диагностика

Предсердная тахикардия как правило выглядит совершенно разнообразно, но она может иметь сходные черты с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, если она возникает в области перегородки нижнего предсердия.

Расстройство представляет собой очаговую тахикардию, возникающая в предсердиях. Она может быть связана со структурной болезнью сердца. Может иметься АВ-блокада.

При этом наблюдается нерегулярный ритм с минимум 3-мя отчетливо различимыми морфологиями P-волн. Мультифокальная предсердная тахикардия часто связана с легочной болезнью или с токсичностью лекарств, например, такими как дигоксин.

При ортодромных тахикардиях (в результате обходного пути) волна Р как правило резко падает после комплекса QRS, в отличие от совмещения, наиболее часто встречающегося при АВУРТ.

При типичном АВУРТ Р-волна появляется сразу же после комплекса QRS и, вследствие ретроградной активации через быстрый путь, Р-волна оказывается «псевдо-волной» в выводах II, III, aVF, а также в строке V1.

Атипичная атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия. Зачастую инвертированная Р-волна наблюдается непосредственно перед комплексом QRS. Здесь представлена активация задней перегородки вследствие антеградной проводимости через быстрый путь и ретроградную проводимость через медленный путь AV-узла.

Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство возникать в более раннем возрасте и чаще у мужчин, чем АВУРТ. У молодых мужчин АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство быть более часто, чем наджелудочковая тахикардия с ускоренным ритмом. У женщин, как правило, имеется больший риск АВУРТ, чем для АВ-реципрокной тахикардии.

Другим потенциально отличительным диагностическим фактором при АВУРТ является ощущение пульсаций шеи. Что чаще встречается при АВУРТ, так как происходит одновременная активация и сокращение предсердий и желудочков.

Во время суправентрикулярной тахикардии с ускоренным ритмом могут возникать альтернации комплекса QRS. Альтернации комплекса QRS могут возникать во время АВ-реципрокной тахикардии или АВУРТ.

Обычные волны P предшествуют QRS (электрокардиографическому) комплексу. Аномальные P-волны предшествуют каждому QRS-комплексу. Возможна AV-блокада.

Это нерегулярный желудочковый ритм без P-волн из-за диссинхронной и переменной активации предсердий.

Новые эпизоды АВУРТ встречались после процедуры радиочастотной абляции на перегородке или проксимальный коронарный синус, что, вероятно, указывает на связь между левым предсердием и коронарным синусом, существенным для некоторых форм АВУРТ.

Волны трепетаний присутствуют. Предсердный ритм быстрый и регулярный. Скорость сокращения желудочков может быть переменной, но без лечения составляет приблизительно 150 уд / мин.

Эта тахикардия происходит от AV-узла как автоматический ритм. Может произойти атриовентрикулярная диссоциация.

Дифференциальные диагнозы:

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия может быть инициирована эктопическим предсердным или желудочковым биением.

Имеется «скачок» в АВ-узловой проводимости при наступлении тахикардии с ретроградной активацией, так что активация предсердий происходит почти одновременно или сразу после активации желудочка.

В отдельных случаях суправентрикулярная тахикардия в рузультате АВУРТ присутствует с широким комплексом QRS из-за болезни системы проводимости (аберрации). Тахикардия с широким комплексом QRS с типичной морфологией блока узла ветви во время суправентрикулярной тахикардия из-за аберрации распространена.

Иногда различить желудочковую тахикардию и суправентрикулярную тахикардию может быть трудным, однако в большинстве случаев необходимо использовать клинический сценарий, морфологию QRS (из-за частого появления вышеупомянутого типичного блока ветви узла) свидетельствует об АВ-диссоциации, и физическое обследование (включая наличие пульсаций шейной вены).

Если возникают сложности в постановке диагноза, электрофизиологическое исследование может отличить потенциальные механизмы тахикардии. Оно может быть назначено в отношении больного с широкой QRS-комплексной тахикардией, механизм которой неясен.

Эхокардиография

Эхокардиография может быть использована для определения наличия структурной болезни сердца.

Электрокардиография (ЭКГ) как правило обнаруживает суправентрикулярное происхождение комплексов QRS при скоростях 150-250 уд / мин и регулярном ритме. Комплекс QRS обычно узкий, если не присутствует аномалия проводимости или функциональная аберрантность в результате быстрого сердечного ритма или резкого изменения скорости.

Р-волны как правило не видны, потому что они находятся ниже в комплексе QRS. В V1 можно отметить псевдо R-волну, а также псевдо-S-волны в выводах II, III или aVF.

Медленный медленный reentry АВ вход может происходить, с P-волной, возникающей в середине диастолы.

Интервал PR может сокращаться в течение первых нескольких ударов в начале или может удлиняться в течение последних нескольких ударов, предшествующих прекращению тахикардии.

Резкое прекращение происходит с ретроградной Р-волной, иногда сопровождаемой кратким периодом асистолии или брадикардии.

Несмотря на то, что АВУРТ обычно представляет собой короткую интервальную тахикардию RP (с волной P, «спрятанной» в комплексе QRS), нечасто ретроградная проводимость может проходить через медленный путь, создавая длительную RP-тахикардию.

Последняя форма тахикардии неотличима от автоматической предсердной тахикардии на ЭКГ с 12 отведениями, если она возникет из области нижней задней правой перегородки перегородки, и имеется АВ-проводимость и АВ-re-entry тахикардия, если ретроградный скрытый медленный путь присутствуют вблизи коронарного синуса (что может приводить к постоянно-возвратной АВ реципрокной тахикардии).

АВУРТ как правило довольно легко устраняется при процедуре абляции катетера, тогда как лечение автоматической предсердной тахикардии сложнее.

Лечение

Отдых, успокоение или использование вагусных маневров позволяют прекратить приступ атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Однако успешное лечение острого приступа зависит от симптомов, наличия лежащей в основе сердечной болезни и истории болезни.

При наличии тахикардии с широкими комплексами, лечение должно быть направлено на тщательное исследование предшествующей истории кардио заболевания, в частности функцию левого желудочка и прошлые электрокардиограммы (ЭКГ), которые имеют существенное значение для определения происхождения аритмий.

Прием блокаторов кальциевых каналов противопоказан больным с тахикардией желудочкового происхождения и может приводить к гемодинамическому компромиссу и смерти.

Вагусные маневры

Для остановки АВУРТ, применяются вагусные маневры (например, массаж сонной артерии, погружение лица в ледяную воду, маневр Вальсальвы) перед началом лечения лекарственными препаратами.

Данные маневры можно также применять после каждого приема медикаментов. Вагусные маневры вряд ли будут работать, если присутствует гипотония.

В отдельных случаях, использование положения Тренделенбурга, способствует увеличению эффективности вагусного маневра.

Синхронизированная кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия с постоянным током (DC) используется для прекращения приступа, в случае когда у больного возникает гемодинамический компромисс или если лечение лекарственными препаратами терпит неудачу, и симптомы остаются. Однако для АВУРТ редко требуется кардиоверсия постоянным током.

Предсердная или желудочковая стимуляция может использоваться, если кардиоверсия постоянным током противопоказана.

Некоторые эпизоды тахикардии у больных усугубляются приемом кофеина, теофиллина или теобромина в отдельных пищевых продуктах (кофе, чай или шоколад, соответственно). Алкоголь также может инициировать приступ.

Фармакологическая терапия

Лекарственные препараты, которые можно использовать для прекращения приступа, включают в себя аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис.

Аденозин

Аденозин является препаратом первой линии, используемым для прекращения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» механизма re-entry при АВУРТ.

В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода времени.

Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг.

Он не должен назначаться больным, перенесшим трансплантацию сердца, он может быть неэффективным, если он предоставляется пациенту, принимающему теофиллин, и он может быть потенцирован дипиридамолом.

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия необходима при частых, длительных или очень симптоматических эпизодов, которые не прекращаются самопроизвольно или при тех, с которыми больной не может справиться. К лекарственным препаратам, которые используются для профилактики рецидива, относятся бета-блокаторы длительного действия, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис.

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция реципрокной схемы может назначаться для больных с частыми или очень симптоматическими эпизодами, которые не согласны на медикаментозное лечение или которые не переносят препараты.

Это инвазивная процедура, при которой катетерные электроды помещаются чрескожно через центральную вену в сердце. На аритмогенную зону воздействуют с помощью запрограммированной электрической стимуляции введенным электродом.

Прогноз

Прогноз для больных атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией как правило хороший при отсутствии структурной болезни сердца.

Большинство больных хорошо реагируют на вагусные маневры или прием аденозина и в течение длительного времени на прием лекарственных средств, или радиочастотную абляцию, которая примерно в 95% случаев эффективна и имеет низкий риск осложнений. Это предпочтительный метод лечения для большинства пациентов.

К осложнениям АВУРТ относятся гемодинамический компромисс, застойная сердечная недостаточность, обмороки, стенокардия, кардиомиопатия, ишемия миокарда и инфаркт миокарда.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/atrioventrikulyarnaya-retsiproknaya-tahikardiya-simptomy-lechenie-prognoz/

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Врач-аритмолог

Эпидемиология тахикардии

На долю атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) приходится 85% всех суправентрикулярных аритмий, при условии исключения фибрилляции предсердий.

В популяции пациентов, страдающих этой аритмией (а именно, тахикардия) соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:2. АВУРТ распространена во всех возрастных группах.

Тем не менее, в большинстве случаев выраженные клинические проявления приходятся на возраст от 28 до 40 лет.

Клиника

У пациента с АВУРТ, как правило, нет признаков структурной патологии миокарда. Заболевание (тахикардия) протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год.

Симптоматика во время приступа зависит от частоты сердечных сокращений (обычно от 140 до 250 в минуту), функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующей патологии. Во время пароксизма больные обычно жалуются на слабость, головокружение, ощущение пульсации в сосудах шеи, в голове.

Иногда приступ сопровождается развитием синкопального состояния, гипотонией.

Патогенез

В основе патогенеза лежит функциональное разделение атриовентрикулярного соединения на 2 канала с различными электрофизиологическими свойствами: «быстрый» и «медленный».

Эти каналы формируют 2 антероградных предсердных входа в компактную часть атриовентрикулярного соединения в области треугольника Коха (анатомический участок, расположенный в межпредсердной перегородке в правом предсердии и ограниченный связкой Тодаро, верхним краем устья коронарного синуса и фиброзным кольцом трикуспидального клапана).

В то же время волокна «медленной» части располагаются в нижних отделах треугольника, проходят от верхнего края коронарного синуса, вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана к компактной части АВС. Эти волокна характеризуются более «медленным» проведением и низкими значениями рефрактерности.

Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии.

При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс медленно проводится на желудочки в нижних отделах треугольника Коха. За это время возбудимость в быстрой части успевает восстановиться и волна деполяризации, уже ретроградно распространяется на «быструю» часть, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется ре-ентри в зоне треугольника Коха, которая лежит в основе АВУРТ.

Классификация

Различают типичную АВУРТ и атипичные формы АВУРТ. В том случае, если во время ре-ентри антероградно волна возбуждения проходит по медленной части АВС, а ретроградно по быстрой, то говорят о типичной АВУРТ (slow-fast).

Среди атипичных форм выделяют вариант fast-slow (циркуляция волны деполяризации в обратном направлении) и slow-slow (ретроградно импульс проходит медленно) В этом случае волокна, поддерживающие ретроградный фронт возбуждения могут быть расположены в средних отделах треугольника Коха.

Диагностика

Регистрация ЭКГ (обязательно в 12 отведениях) во время приступа тахикардии и на фоне синусового ритма, с высокой степенью вероятности, позволяет диагностировать типичную АВУРТ. При синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений.

Во время приступа тахикардии интервалы R-R одинаковые, ретроградная Р-волна сливается с желудочковым комплексом, иногда формируется псевдо-r’, который не регистрируется при синусовом ритме (особенно в отведениях II, III, AVF, V1). При атипичной АВУРТ ретроградный зубец Р идентифицируется за желудочковым комплексом (т.н.

Кроме того, дифференциальный диагноз АВУРТ следует проводить со всем спектром тахиаритмий с «узкими» и/или «широкими» комплексами QRS.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование позволяет неинвазивным способом установить диагноз АВУРТ. Для типичной формы АВУРТ кроме вышеуказанных ЭКГ-характеристик характерно: внезапное удлинение интервала PQ при проведении программированной стимуляции предсердий (т.н.

«Jump» – феномен или «скачок»), который объясняется относительно высоким значением эффективного рефрактерного периода быстрой части АВС и распространением импульса по медленной части; во время тахикардии интервал VA менее 80 мс ( от начала зубца R в отведении V1 до зубца А на пищеводном канале регистрации.

Проведение эндокардиального электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ. Признаками типичной АВУРТ во время эндоЭФИ являются:

• наличие феномена Jump (более 40 мс) интервала А2-Н2 при проведении программации предсердий (при введении экстрастимулов с 10 мс шагом преждевременности). Этот феномен может присутствовать у 30% здоровых людей или же отсутствовать у пациентов с АВУРТ в 30% случаев. Часто после внезапного удлинения интервала A2-H2 происходит старт клинической тахикардии.
• интервал VA во время тахикардии (от начала комплекса QRS в отведении V1 до начала предсердной активации верхне-латеральных отделах правого предсердия не более 90 мс при типичной форме АВУРТ)
• т.н. «центральный» тип ретроградной активации предсердий во время приступа тахикардии (т.е. наиболее ранняя ретроградная предсердная активация происходит в области электродов регистрирующих активность пучка Гиса)
• отсутствие феномена «продвижения» (advancement) интервалов А’-A’ при проведении синхронизированной с пучком Гиса стимуляции желудочков. Этот феномен свидетельствует о том, что ретроградное проведение во время тахикардии при нанесении желудочкового экстрастимула происходит только по пучку Гиса и исключает проведение по добавочному атриовентрикулярному проведению

Лечение

Пароксизм АВУРТ: Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов).

Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.

Чреспищеводная учащающая стимуляция также может рассматриваться как метод восстановления синусового ритма.

Длительный профилактический прием антиаритмических препаратов: Препараты могут назначаться для постоянного приема у пациентов с часторецидивирующими приступами тахикардии.

Препаратами выбора являются хинидин, новокаинамид, дизопирамид (при отсутствии структурных заболеваний сердца); верапамил; кордарон; соталол; бета-блокаторы. В случае редких, гемодинамически незначимых эпизодов аритмии может использоваться терапия по требованию.

В этом случае антиаритмические препараты применяются перорально только во время приступа тахикардии. Чаще всего используются флекаинид 200 мг или сочетание дилтиазема 120 мг и анаприлина 80 мг.

Катетерная абляция

На сегодняшний день катетерная абляция АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%.

Критериями эффективного РЧ-воздействия (используется конвенционный катетер, мощность до 50 Вт, температура до 60 градусов Цельсия) являются появление ускоренного ритма из АВС во время нанесения аппликации, элиминация феномена «скачка» при проведении программированной предсердной стимуляции, отсутствие АВУРТ при стимуляции в режимах ее индукции.

РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.

В РХЦ интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2005 г. выполнено около 200 РЧА по поводу АВУРТ. Эффективность процедуры после первой сессий составила 97%, после второй — 100%. Осложнений, связанных с оперативным лечением, не было.

Источник: http://ardashev-arrhythmia.ru/doctors/atrioventrikulyarnaya-retsiproknaya-tahikardiya/

Реципрокная тахикардия

Среди всех аритмий с локализацией в предсердиях реципрокная тахикардия встречается чаще всего. Чем опасна эта патология можно сказать наверняка после полного и тщательного обследования больного, которое назначает кардиолог или аритмолог.

Реципрокная тахикардия (РТ) еще известна как пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Под этим длинным определением заболевание включено в МКБ-10, где его можно найти по шрифту I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма.

Среди всех суправентрикулярных (предсердных) тахикардий, без учета фибрилляции, РТ встречается в 85% случаев. Женщины болеют чаще, чем мужчины, при этом из всех без исключения возрастных групп.

Во время определения патологического состояния у пациентов сразу возникает вопрос, чем опасна реципрокная тахикардия. В случае правильно назначенного лечения прогностическое значение при РТ зачастую благоприятное. Если учитывать, что болезнь относительно часто развивается в детском возрасте, нужно вовремя обследовать детей из группы риска

Видео Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) & nodal reentrant tachycardia (AVNRT)

Описание реципрокной тахикардии

Патология возникает вследствие функционального разделения АВ-узла на несколько каналов, каждый с которых имеет свои электрофизиологические характеристики. По одному каналу импульсы проходят более быстро, по другому — медленней. За счет различия электрофизиологических свойств создаются условия для повторного входа волны возбуждения (ре-ентри) и образования тахикардии.

Основные этапы формирования механизма ре-ентри, лежащего в основе РТ:

1. Возникает предсердная экстрасистола.
2. Формируется блокада проведения импульсов в “быстром” канале.
3. Через “медленный” канал импульсы передаются в желудочки.
4. В “быстром” канале восстанавливается способность к возбуждению.
5. Импульс ретроградно передается на “быстрый” канал и снова на “медленный”.

Представленное описание формирования волны ре-ентри характерно для типичной формы РТ. В некоторые случаях образовывается атипичные варианты, когда циркуляция проходит либо в противоположном направлении, либо обратный импульс следует по “медленному” каналу. Подобные механизмы развития ре-энтри легли в основу классификации реципрокной тахикардии.

Чтобы возникла реципрокная тахикардия, должны быть экстрасистолы и критическое соотношение между длительностью рефрактерного периода внутриузловых каналов, и скоростью передачи импульсов.

Симптомы реципрокной тахикардии

Отмечается большое сходство клинической картины при РТ с таковой, развивающейся при наджелудочковой тахикардии. Больные могут предъявлять жалобы на:

• частые приступы сердцебиения;
• чувство пульсации в голове и области шеи;
• ощущение слабости;
• головокружение;
• обморок.

Сердцебиение при РТ относительно небольшое — 140-250 в минуту. Наличие симптоматики вегетативных расстройств зависит от эмоциональности больного. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы делают клиническую картину прогностически неблагоприятной.

Причины появления реципрокной тахикардии

Выделяют несколько групп этиологических факторов, способствующих развитию реципрокной тахикардии.

1. Врожденные. Сюда относится наследственная предрасположенность к различного рода тахикардиям, а также синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

2. Приобретенные. Группу составляют в основном заболевания, возникшие на протяжении жизни и стимулирующие появление патологической тахикардии.

Существуют провоцирующие факторы, повышающие риск развития РТ. В основном это злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное перенапряжение и чрезмерная физическая активность.

Виды / фото реципрокной тахикардии

Выше было отмечено, что механизмы развития реципрокной тахикардии легли в основу классификации патологии.

• Типичная форма, или медленно-быстрая (slow-fast) — во время циркуляции волны возбуждения происходит ее антероградное прохождение по “медленному” каналу. Ретроградное перемещение наоборот осуществляется через “быстрый” канал.
• Атипичная форма. В свою очередь делиться на два типа. Первый называется fast-slow и представляет собой ре-энтри в обратном направлении. Второй — slow-slow, во время ретроградного перемещения волна проходит “медленный” канал.

Диагностика реципрокной тахикардии

После осмотра больного и определения основных жалоб назначается проведение электрокардиографии в стандартных 12 отведениях. Для сравнения ЭКГ снимается в спокойном состоянии и во время приступа. В последнем случае определяется:

• наличие ретроградной волны, которая сливается с комплексом QRS;
• интервалы R-R выглядят одинаково;
• ритм правильный, с ЧСС в среднем 180 в минуту;
• атипичная РТ проявляется в виде ретроградной волны, заходящей за желудочковый комплекс, что обозначается как тахикардия с длинным интервалом RP.

Дополнительно проводятся инструментальные исследования, позволяющие уточнить состояние сердечно-сосудистой системы, выявить первопричину патологического состояния. В частности, используется чреспищеводное электрофизиологическое исследование, эндокардиальное электрофизиологическое исследование.

Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)

Лечение реципрокной тахикардии

Начинается с общих мер оказания помощи: открытый доступ к свежему воздуху, спокойная обстановка. Далее проводятся вагусные пробы (вызов рвотного рефлекса, массаж каротидной области, проба Вальсальвы). Отсутствие эффекта от проведенных действий приводит к выполнению электрокардиостимуляции и медикаментозной терапии.

Показания к электроимпульсному лечению при реципрокной тахикардии:

• недостаточность сердечной деятельности;
• нестабильное состояние гемодинамики;
• прогрессирующее течение ИБС.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция проводится посредством залповой сканирующей ЭКС. Если у больного определяется низкое артериальное давление, это не является противопоказанием к выполнению манипуляции. Результат от проведения ЭКС наблюдается в 90% случаев.

Медикаментозное лечение реципрокной тахикардии проводится следующими препаратами:

• Трифосаденин — вводится внутривенно, при отсутствии эффекта возможно повторное введение в удвоенной дозе. Препаратом удается купировать приступ в 90% случаев.
• Верапамил — вводится внутривенно, эффект от его введения наблюдается в 95% случаев приблизительно через полчаса.

Другими препаратами выбора является обзидан, новокаинамид, аденозин.

Хирургическое лечение реципрокной тахикардии

В случае неэффективности медикаментозной терапии используется оперативное вмешательство. Сегодня широко практикуется радиочастотная абляция, которая помогает освободиться от реципрокной тахикардии в 97% при первой сессии и в 100% — при второй.

Как утверждают аритмологи, осложнения после РЧА практически отсутствуют. Абляция показана всем без исключения больным, которые страдают реципрокной тахикардией.

Из всех возможных противопоказаний отмечается единственное — предпочтение самым пациентом проводить дальнейшее лечение антиаритмическими препаратами.

Во-первых, при нанесении аппликации ритм из атриовентрикулярного соединения ускоряется. Во-вторых, исчезает феном “скачка”, который обнаруживается у 70% больных реципрокной тахикардией.

В-третьих, патология не проявляется при намеренном ее стимуляции.

Профилактика реципрокной тахикардии

Проводится в случае частого рецидивирования реципрокной тахикардии. Назначаются антиаритмические препараты, которые часто принимаются длительное время.

Если у больного нет органических поражений сердца, тогда выбираются один из таких препаратов, как хинидин, дизопирамид, новокаинамид.

Наличие сердечно-сосудистых патологий приводит к приему других препаратов: бета-блокаторов, соталола, кордарона, верапамила.

Предпочтение зачастую отдается тому препарату, которым ранее удавалось купировать приступ реципрокной тахикардии.

Источник: https://arrhythmia.center/retsiproknaya-tahikardiya/